RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM : .........................................

MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien : ....................................

Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Jenis Kelamin : L / P *)
Tgl Lahir : ……..................................
RM 1.6e
LEMBAR ASSESMEN, VERIFIKASI PRA OPERASI
DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
Verifikasi Pra Operasi
Dokter Operator : …………………………………………. Berkas Rekam Medis Terkait
Assesmen Pra Operasi □ Inform Consent Bedah
□ Inform Consent Anestesi
Jam ……… WIB Tanggal …….………………
□ …………………………………………………
□ Data subyektif (anamnesis)
Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi secara
…………………………….………………………
benar
…………………………….………………………
□ Laborat …………………. □ …………………
…………………………….………………………
I □ RO……………………….. □ …………………
R …………………………….………………………
□ ECG……………………... □ …………………
N …………………………….………………………
□ ……………………………
A □ Data obyektif (Pemeriksaan Fisik)
Darah/Alat Khusus yang diperlukan
/ …………………………….………………………
□ ……………… Jumlah…………… Gol ………
I …………………………….………………………
R □ …………………………………………………
…………………………….………………………
J
…………………………….………………………
A Estimasi Waktu yang dibutuhkan …………….. jam
…………………………….………………………
Diagnosis Praoperasi Rencana Operasi
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Tanda Tangan Dokter Operator

………………………………………………...

Persiapan dan Edukasi Pasien

Preoperasi oleh perawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat kamar operasi
Pewarna Kuku □ Ya □ Tdk
Gelang Identitas □ Ya □ Tdk Lavement □ Ya □ Tdk Penyakit Kronis

Perona pipi □ Ya □ Tdk

IC Bedah □ Ya □ Tdk Bidai □ Ya □ Tdk DM □ Ya □ Tdk
I
R IC Anestesi □ Ya □ Tdk Eye shadow □ Ya □ Tdk Puasa □ Ya □ Tdk TB paru □ Ya □ Tdk
N
A Gigi Palsu □ Ya □ Tdk Mandi Keramas □ Ya □ Tdk jam…………□ Ya □ Tdk Hipertensi □ Ya □ Tdk
/
I Persiapan Kulit/screen □ Ya □
R Soft lense □ Ya □ Tdk Infus □ Ya □ Tdk Hepatitis B-C-A □ Ya □ Tdk
Tdk
J
A Lipstik □ Ya □ Tdk Oral Hygiene □ Ya □ Tdk DC □ Ya □ Tdk HIV/AIDS □ Ya □ Tdk

Aksesoris □ Ya □ Tdk Fiksasi Leher □ Ya □ Tdk NGT □ Ya □ Tdk Premedikasi…………….□ Ya □ Tdk

Latihan Nafas Dalam □ Ya □ Tdk Latihan Aktifitas □ Ya □ Tdk WSD □ Ya □ Tdk Jam………………………

Antibiotik Profilaksis□ Ya □ Tdk

Latihan Batuk efektif □ Ya □ Tdk Latihan Relaksasi □ Ya □ Tdk Drainage □ Ya □ Tdk
Jam……………………

Catatan Alergi………………………………………………………………………………...

Vital Sign (TD……………Nadi………..Suhu…….RR…………SpO2…………..)

Tanda Tangan Perawat Ruangan Tanda Tangan Perawat IKO

………………………………………………..
………………………………………………..
Keterangan: Assessmen, Verivikasi Pra operasi dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengkap pada saat Pasien didaftarkan untuk dilakukan tindakan operasi

Berikut Tanda Pada Gambar Sesuai Dengan Penandaan Lokasi Operasi Pada Tubuh Pasien
Berikan Penandaan Pada Lokasi Tubuh Pasien Dengan Tand aCENTANG
 RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM : .........................................
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien : ....................................
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Jenis Kelamin : L / P *)
Tgl Lahir : ……..................................
RM 1.6e
LEMBAR ASSESMEN, VERIFIKASI PRA OPERASI
DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
Depan Belakang Sisi depan Sisi belakang
Tangga lProsedur :

Posisi Pasien Dalam Operasi :

Diskripsi Singkat Apabila Tidak Dapat Dilakukan Pada Tubuh Pasien :

Pasien/Keluarga Operator

………………………………. ……………………………….