MATRIKS USULAN WAHANA INTERNSIP - PUSKESMAS

WAHANA INTERNSIP EKSISTING USULAN PUSKESMAS Usulan Calon Pendamping

Puskesmas(K/D/T
Jenis Puskesmas

Status Usulan

Status Usulan
Kabupaten Jumlah Profesi Jarak
NO PROVINSI Jumlah Dokter Umum Kegiatan PIS- Jarak PARAF

Eksisting
Fasilitas Penunjang Medik Kunjungan Kapus

Kategori
(RI/NRI)
Periode
/Kota Tempuh

Kuota
Kode PK dan UKM Tempuh

/ST)
Kode RS Nama RS Nama Puskesmas Rawat (Dokter dengan Nama Dokter
Puskesmas Essensial Jalan umum / dengan RS PKM satu
(Ada/tidak) perbln Non DU) (Km) (Km)
Non Lab Farmasi
ASN ASN Jumlah (ada/tidak) (ada/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 JAWA BARAT BOGOR RSUD LEUWILIANG 10040901 CIGUDEG √ RI D 3 0 3 ADA ADA ADA 3372 dr 12.8 5.3 EKSISTING dr. Suparno EKSISTING

Pusrengun SDMK Subbag Datin Renbut SDMK Set PIDI Provinsi Dinkes Kab/Kota KIDI Pusat

CATATAN
1. Matriks diatas adalah format usulan seluruh Puskesmas yang akan menjadi wahana PIDI, dan akan diverifikasi pada saat desk
2. Puskesmas tambahan dapat diusulkan sebanyak-banyaknya sesuai kriteria wahana PIDI