Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rensi Salo, S.Kep.


Ruang Praktek : LONTARA 2 ATAS DEPAN
Tanggal : 06-11 Januari 2020
I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Tn. “A“
2. Usia / tgl.lahir : 50 thn
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Bugis/Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : wiraswasta
8. No.MR. : 873448
9. Tgl Masuk RS : 02 Januari 2020
10. Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2020
11. Rencana Terapy :
-NACL 0,9% 20 tts/menit
- Ceftriaxone 1 gr/8 jam/ IV
- Metamizole 1gr/8 jam/IV
- Omeprazole 40 gr/12 jam/IV
- Vitamin B comp 2 tablet/ oral
B. Penangung Jawab
1. Nama : Nn. “H”
2. Usia : 46 Thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan Dengan klien : Istri klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama: nyeri perut
± 1 bulan yang lalu klien mengeluh nyeri pada abdomen,perut
kembung, susah BAB, kurang nafsu makan, karena keadaan tersebut
klien dibawah ke RS. Pasien rujukan dengan diagnose cancer recti 1/3
distal. Klien masuk Rumah Sakit pada tanggal 02 Januari 2020 untuk
perawatan selanjutnya.
Pada saat dikaji tanggal 06 Januari 2020 klien mengatakan nyeri
perut, seperti tertusuk-tusuk menjalar sampai kebelakang yang sifatnya
hilang-timbul dengan durasi 4-5 menit, dengan skala 4 (1-10). Klien
juga mengatakan perut kembung, kurang nafsu makan, makanan hanya
dihabiskan ½ porsi, mukosa bibir kering. Terpasang colostomy bag
pada abdomen, terpasang drainase. Klien tampak meringis, gelisah. Hal
yang memperberat ketika klien beraktivitas dan hal yang memperingan
ketika klien beristirhat.

B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


1. Imunisasi (klien tidak tahu)
2. Klien pernah di operasi
3. Klien pernah di rawat di RS sebelumnya
4. Tidak ada alergi
5. Tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogran 3 generasi

GI

?
? ? ? ? ? ? ?

? ? ? ?
GII

? ? ? ? ?

46
50
GIII

26 22 19

Keterangan Genogram :
a. Laki-laki / Perempuan :

b. Meninggal :

c. Garis perkawinan :

d. Garis keturunan :
e. Tinggal serumah : ………..
f. Klien :

1. Genogram I : Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu sudah
meninggal karena faktok yang tidak di ketahui
penyebabnya.
2. Genogram II : ayah dan ibu klien masih hidup.

3. Genogram III : klien anak kedua dari empat bersaudara.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


1. Pola Konsep diri:
a. Citra tubuh : klien menyukai semua anggota tubuhnya. Anggota tubuh
lengkap.
b. Identitas diri : Klien mengatakan puas dengan identitas dirinya sebagai
laki-laki.
c. Peran diri : sebelum sakit Klien berperan sebagai kepala rumah
tangga. Setelah sakit klien sudah tidak bisa melakukan perannya.
d. Ideal diri : Klien berharap agar cepat sembuh dan bias berkumpul
dengan keluarga.
e. Harga diri : klien diharga sebagai manusia walaupun dalam keadaan
lemah.
2. Pola Kognitif: klien sering memikirkan penyakitnya dan pengobatannya .
3. Pola Koping: klien selalu cemas dengan penyakitnya. Klien dibantu
keluarga dalam pengambikan keputusan
4. Pola interaksi ;
 klien dapat berinteraksi dengan baik dengan orang lain dan mampu
mengekspresikan perasaannya
 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia
 Klien berespon saat di ajak berinteraksi
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum sakit klien taat dalam beribadah,
setelah sakit klien jarang sholat.
2. Dukungan Keluarga klien : Keluarga klien selalu memberikan semangat
kepada klien, serta mendoakan klien agar cepat sembuh.
3. Ritual Yang biasa Dijalankan: beribadah ke mesjid.
V . PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress: gelisah
2. Penampilan sesuai dengan usia.
3. Ekspresi wajah meringis, Bicara jelas, menggunakan bahasa Indonesia.
4. Tinggi Badan = 162 cm, BB = 40 kg, gaya berjalan : lemah
B. Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg.
Suhu : 36,80C
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan
cuping hidung, tidak ada polip, sekret dan epistakis , warna
mukosa merah mudah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
tekanan Vena Jugularis, tidak ada tumor

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada


defisiasi trakea.

3. Dada:

Inspeksi : Bentuk dada normo cest, Perbandingan antara


ukuran anterior-posterior dengan lateral 1:2, tidak
ada retraksi interkosta, tidak ada otot bantu
pernapasan.
Palapasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan
Auskultasi :Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.
D. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva merah muda, Arteri karotis kuat, tekanan vena jugularis
tidak meninggi
2. Jantung :
Inpeksi dan palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis di ICS 5-
6 linea mid klavikula kiri
Auskultasi :
 Bunyi jantung S1 ”lub” ketika terjadi penutupan katup
tricuspidalis dan mitral pada ICS 4 dan 5 linea midklavikula
kiri.
 Bunyi jantung S2 ”dup” ketika terjadi penutupan katup
pulmonal dan aorta pada ICS 1 dan 2.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, mukosa bibir kering.
2. Mulut : tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik , tidak ada
nyeri menelan, tidak ada labiozkysis, tidak ada palatozkysis.
3. Abdomen :
Inpeksi : terpasang drainase, luka operasi colostomy, abdomen
membesar
Auskultasi : ada gerakan peristaltik usus 10 x/menit.
Perkusi : Tympani area kuadran kanan atas dan bawah
hypertympani area kuadran kiri atas.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen bawah.
F. Sistem Indera
1.Mata
Inpeksi : warna sklera putih, konjungtiva merah muda, lapang
pandang 1800, pergerakan bola mata 8 arah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
2.Hidung
Inpeksi : dapat membedakan minyak kayu putih dan jeruk, tidak ada
perih hidung, tidak ada mimisan, tidak ada sekret
menghalangi penghidung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan/lepas.
3.Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di MAE,
serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari membran
tympany, fungsi pendengar baik, klien dapat mendengar
suara bisikan.
Palpasi : tidak ada nyeri pada aurikula
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: klien dapat mengetahui hari ini
(senin), klien dapat membedakan orang,
klien dapat mengetahui bahwa ia
berada di rumah sakit, klien
dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran composmentis, GCS: 15 (E=4 , M =6, V =5)
c. Bicara jelas
2. Fungsi Cranial
Nervus I: Fungsi penghidu klien baik, klien dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan jeruk
Nervus II: Visus (tidak ada kartu snellen), lapang pandang 1800
Nervus III, IV, VI: Gerakan bola mata 8 arah, refleks pupil
isokor terhadap cahaya
Nervus V:
Sensorik : dapat merasakan adanya sentuhan pada kulit wajah

Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik


Nervus VII:
Sensorik : klien dapat merasakan rasa asin dan manis pada 2/3 anterior
lidah
Otonom : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang
Motorik : klien dapat tersenyum, mengangkat alis,menutup dan
membuka mata
Nervus VIII :
Pendengaran : fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar suara
dengan berbisik.
Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
Motorik : Tidak ada gangguan menelan
Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastoideus dapat terlihat, tidak ada
atropi otot
Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah. Lidah dapat di gerakkan ke kiri dan ke
kanan sambil di beri tahanan
3. Fungsi motorik: massa otot kenyal, tonus otot aktif,
kekuatan otot 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas
dan dingin, dapat menghindar dari nyeri,
diskriminasi baik (klien dapat
melokalisasi area nyeri).
5. Refleks: Bisep positif, trisep positif, patela positif
6. Iritasi Meningen: tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskulo skeletal
1. Kepala: Bentuk kepala mesocephal, dapat di
gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke
kanan.
2. Vetebra: tidak ada Scoleosis, lordosis, kiposis
4. Lutut: tidak ada Bengkak, tidak Kaku .
5. Kaki : tidak ada edema, kaki kanan dan kiri dapat
menahan gaya gravitasi.
6. Tangan : tidak ada bengkak, tangan kanan dan kiri dapat menahan gaya
gravitasi.
I. Sistem Integumen
1. Rambut: rambut beruban, tidak mudah di cabut, penyebaran merata.
2. Kulit: Kulit sawo matang, kering ,turgor kulit elastis
3. Kuku: warna merah muda ,tidak mudah patah, CRT< 2 detik
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran
2. Tidak ada polidipsi dan polipagi.
3. Suhu tubuh 36,80 C ,tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Tidak ada riwayat bekas air seni di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada Edema palpepra, tidak ada moon face, tidak adaa edema
2. Tidak ada pemebesaran kandug kemih
3. Tidak ada nocturia, dysuria,
4. Tidak ada Penyakit hubungan seksual.
5. Tidak terpasang kateter
L. Sistem Reproduksi
Klien menolak untuk dikaji
N. Sistem Immun
- Tidak ada Alergi
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
tidak ada.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan laboratorium 03 Januari 2020

Result Hasil Normal

WBC 4.9 4.00 - 10.00


RBC 3.61 4.50 - 6.50
HBG 10.0 13.00 - 17.00
HCT 31.1 40.0 - 54.0
MCV 86 80.0 - 100
MCH 27.8 27.5 – 32.0
MCHC 32.3 32.0 - 36.0
PLT 504 150 - 500
RDW-SD 41 39.0 - 52.0
RDW-CV 13.2 11.0 - 16.0
PDW 8.0 11.0 - 18.0
MPV 6.3 6.0 - 11.0
PCT 0.316 0.17 - 0.35
NEU 83.0 1.50 – 0.500
LYM 7.9 1.00 - 4.00
MON 7.7 0.20 – 1.00
EOS 0.3 0.00 – 0.50
BAS 0.3 0.00 – 0.20
LIC 0.7 0.00 – 0.30
ALY 0.2 0.00-025

Pemeriksaan lab. Patologi 03.01 2020

Result Hasil Normal


GDS 80 140 mg/gl
Ureum 24 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.65 L(<1.3) p(<1.1) mg/dl
SGOT 20 <38 U/L
SGPT 10 <41 U/L
Natrium 135 136-145 mmol/l
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 101 97-111 mmol/l

VII. TERAPI SAAT INI


- Natrium chloride 0.9% 20 tts/menit
- Cefriaxone 1gr/8 jam/IV
- Metamizole 1 gr/8 jam/IV
- Omeprazole 40gr /12 jam/IV
- Vitamin B comp 2 tablet/ oral
- Dypenhydramine 10 mg/12 jam/IV

VI. AKTIVITAS SEHARI-HARI


No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Nutrisi :
 Selera makan baik Kurang nafsu makan
 Menu makanan Nasi, sayur, lauk makanan lunak
 Makanan yang disukai Nasi, buah-buahan tidak ada
 Frekuensi makan 3x sehari 3x/hari tetapi tidak
Tidak ada dihabiskan
 Pembatasan pola makan
 Cara makan Mandiri dibantu
Berdoa Berdoa
 Ritual sebelum makan
dihabiskan Dihabiskan
 Porsi makan
dihabiskan Hanya 1/2dihabiskan
Cairan :
2.
 Jenis minuman Air teh,air putih Air putih ,susu
 Frekuensi 8 gelas/hari (2000 cc) 5-6 gelas/hari
 Cara pemenuhan Mandiri Dibantu

3. Eliminasi BAB : WC WC
 Tempat pembuangan 1x/hari Tidak dapat diukur
 Frekuensi Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Encer
 Obat pencahar Padat Kenyal berbentuk
 Konsistensi Sesuai jenis makanan Sesuai jenis
makanan
 Warna

4. WC WC
Eliminasi BAK
Tidak tau Tidak ada
 Tempat pembuangan
Kuning mudah Kuning mudah
 Frekuensi Amoniak Amoniak
 Warna
 Bau

Istirahat tidur Tidak teratur Tidak teratur


5.  Jam 21.00-05.00 22.00-04.00
-Siang
Tidak Teratur Tidak efektif
-Malam
 Pola tidur Berdoa Berdoa
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Ada
 Kesulitan tidur 7-8 jam 5-6 jam
 Efektif tidur
6. Aktivitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari Bekerja Berbaring,
Tidak ada mobilisasi aktif
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan gerakan tubuh

KLASIFIKASI DATA
(CP.1A)
Nama Pasien : Tn.”A”
No.Rekam Medik : 873448
Ruang Rawat : L2AD Bedah Digestive

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada - Expresi wajah meringis


rectum - Skala nyeri 6 (1-10)
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien gelisah
abdomen - Klien membungkuk jika timbul nyeri
- Klien mengatakan tidak bisa tidur - Klien sering menguap
- Klien mengatakan sering terjaga - Keadaan umum: lemah
pada malam hari - Klien sering terjaga pada malam hari
- Klien mengatakan tidak ada nafsu - Pola tidur tidak efektif 5-6 jam
makan - TB=162 cm,BB=46 kg
- Makanan hanya dihabiskan hanya ½
porsi
- TTV:
TD :110/80 mmHg
Suhu : 36,80C
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
ANALISA DATA
( CP.1 B )
NAMA PASIEN : Ny.”L”
NO.REKAM MEDIK : 533839
RUANG RAWAT : Bedah Digestive

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Iritasi / inflamasi Nyeri


- Klien mengatakan
nyeri pada rectum Pelepasan zat mediator
dengan skala 6 (1- kimia
10) yang sifatnya
terus-menerus Rangsangan diteruskan ke
- Klien mengatakan thalamus melalui saraf
nyeri pada afferent
abdomen
DO : Cortex cerebri
- Expresi wajah
meringis Dikembalikan ke organ
- Klien target melalui saraf
membungkuk jika efferent
timbul nyeri
- Gelisah Nyeri dipersepsikan
- Skala nyeri6(1-10)
- TTV: Nyeri
TD: 110/80 mmHg
S : 36,80C
N : 88 x/menit
P: 20 x/menit

2. DS : Nyeri dipersepsi Gangguan


- Klien mengatakan Istirahat Tidur
tidak bisa tidur Merangsang susunan saraf
- Klien mengatakan otonom untuk
sering terjaga pada mengaktifasi norepineprin
malam hari
DO : Saraf simpatis terangsang
- Klien sering untuk merangsang RAS
menguap.
- Klien lemah Mengaktifkan kerja organ
- Klien sering tubuh
terjaga pada
malam hari. REM menurun
- Pola tidur tidak
efektif Klien terjaga
- Lama istirahat 5-6
jam. Gangguan
- TTV: Istirahat Tidur
TD:140/80mmHg
S : 36,80C
N: 88 x/menit
P: 24 x/menit

3. DS : Kanker kolon dan Perubahan nutrisi


- Klien mengatakan rectum kurang dari
tidak ada nafsu kebutuhan tubuh
makan Proses keganasan usus

DO : Gangguan absorbsi
- Klien lemah natrium
- TB=162 cm,
- BB=46 kg Perubahan nutrisi
- Porsi makan tidak kurang dari kebutuhan
dihabiskan hanya ½
tubuh
porsi yang
dihabiskan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )
NAMA PASIEN : Tn.”A”
NO. RM : 873448
RUANG RAWAT : L2AD Bedah Digestif

MASALAH/ TGL
NO TGL DITEMUKAN
DIAGNOSA TERATASI
1. Nyeri Akut Tanggal 06/01/2020 _

2. Gangguan istirahat tidur Tanggal 06/01/2020 _


b/d stimulus nyeri

3.
Perubahan nutrisi kurang Tanggal 06 /01/2020 _
dari kebutuhan tubuh b/d
proses keganasan usus
DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marlyn E, Moorhouse Mary Frances, Geissler Alice C, 2014, "Pedoman


Asuhan Keperawatan", Edisi ke-3. Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Long Barbara C, 2014, "Medical Bedah 2" Yayasan IAPK, Pajajaran, Bandung

Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, 2015 "Patofisiologi", Edisi ke-4 Buku ke II,
Brunner & Suddarth. 2003. Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal
Bedah),
alih bahasa: Monica Ester. Jakarta : EGC.

Carpenito, L. J.2013. Hand Book of Nursing (Buku Saku Diagnosa Keperawatan),

alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.

Doengoes, Marilyinn E, Mary Frances Moorhouse. 2000. Nursing Care Plan:

Guidelines for Planning and Documenting Patient Care (Rencana Asuhan


Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien), alih bahasa: I Made Kariasa. Jakarta: EGC.

Donna L, Wong. 2014. Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica
Ester. Jakarta: EGC.

Husein A Latas. 2012. Buku Ajar Nefrologi. Jakarta: EGCBuku Kedokteran EGC,
Jakarta.