PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TOHO
Alamat : Jalan raya Toho K.M. 74
Toho ( Kode Pos 78361 )

SURAT PERNYATAAN

Yang beranda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol/Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit kerja : …………………………………………
No. HP : ………………………………………..
Dengan ini menyatakkan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya sanggup untuk menjadi Pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan Ujian
Nasional Berbasis Komputer (UNBK) tahun pelajaran 2019/2020 yang dilaksanakan di SMA
Negeri 1 Toho dengan sebaik-baiknya;
2. Akan melaksanakan tugas Pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan Ujian
Nasional Berbasis Komputer (UNBK) tahun pelajaran 2019/2020 yang dilaksanakan di SMA
Negeri 1 Toho sesuai dengan tata tertib dan ketentuan yang berlaku;
3. Akan mentaati tata tertib Pengawas Ruang Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan Ujian Nasional
Berbasis Komputer (UNBK) tahun pelajaran 2019/2020 yang dilaksanakan di SMA Negeri 1
Toho sesuai ketentuan USP di SMA Negeri 1 Toho dan Prosedur Operasional Standar UNBK;
serta
4. Dapat menjaga kerahasiaan dokumen Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan Ujian Nasional
Berbasis Komputer (UNBK).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Toho, …… Maret 2020

Yang membuat peryataan

……………………………
NIP.