INSTRUMEN VERIFIKASI DOKUMEN I KTSP KONDISI

KHUSUS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI: KALIMANTAN BARAT

PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan dokumen KTSP yang akan diverifikasi
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petuga Verifikasi
3. Bubuhkan tanda cek (v) pada kolom ”Ada” atau ”Tidak” sesuai keberadaan butir-butir pernyataan
4. Catatan petugas verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil verifikasi.
Ditulis dengan singkat namun jelas

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………..
NAMA KEPALA SEKOLAH : ………………………………………………………..
TANGGAL VERIFIKASI : ……………………………………………………….
PETUGAS VERIFIKASI : ……………………………………………………….
JABATAN PETUGAS VERIFIKASI : ………………………………………………………

INSTRUMEN VERIFIKASI DOKUMEN I KTSP KONDISI KHUSUS

Nama Sekolah : …………………………………………………….

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………..
DOKUMEN I

Penilaian
No Komponen KTSP/lndikator Deskripsi
Ya Tdk
COV ER/HALAMAN JUDUL    
1 Logo sekolah dan atau daerah
2 Judul: Kurikulum SMA …………………………….
3 Tahun Pelajaran
4 Alamat sekolah
LEM BAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Tanda tangan kepala sekolah dan stempel /cap sekolah
Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel /cap Komite
3
Sekolah
Tempat untuk tanda tangan kepala / pejabat dinas pendidikan
4
provinsi
DAF TAR ISI
Kesesuaian dengan halaman
 I PENDAHULUAN
A Latar belakang
Latar belakang memuat:
- Analisis konteks
Undang
- Kondisi nyata selama PJJ masa Pandemi Covid-19
- kondisi ideal yang diharapkan
Mencantumkan dasar hukum yang relevan    
- Undang-undang No 20 Tahun 2003
- Undang-undang RI nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen
-  Undang-undang RI no 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan
-  Permendikbud No. 20, 21, 22, 23, 24 Tahun 2016, 103
 
Tahun 2014 dan 53 Tahun 2015
- Permendikbud nomor 36 Tahun 2018 tentang perubahan
Permendikbud no 59 tahun 2014 tentang Kurikulum 2013
SMA/MA
- Permendikbud nomor 37 Tahun 2018 tentang perubahan
Permendikbud no 24 tahun 2016 tentang KI dan KD
Pelajaran Kurikulum 2013 Pendidikan Dasar dan Menengah
- Permendikbud No. 43 Tahun 2019 tentang
Penyelenggara Ujian yang diselenggarakan oleh
Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional.
- Peraturan BSNP Nomor 0053/P/BSNP/I/2020
mengacu pada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019
2
tentang Ujian Satuan Pendidikan (USP).
- Surat Edaran Mendikbud RI Nomor I Tahun 2020 Tentang
Kebijakan Merdeka Belajar Dalam Penentuan Kelulusan
Peserta Didik dan Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik
Baru Tahun Ajaran 2020/2021 tertanggal 7 Februari 2020

- Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 2859 Tahun 2020
tentang Penetapan Kalender Pendidikan Pada Satuan
Pendidikan Jenjang Sekolah Menengah Atas, Sekolah
Menengah Kejuruan Dan Sekolah Luar Biasa Provinsi
Kalimantan Barat Tahun Pelajaran 2020/2021
- Surat Edaran Kemendikbud nomor 4 tahun 2020
tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan Dalam
Penyebaran Covid 19
- Surat Edaran Kemendikbud nomor 15 tahun 2020
tentang Pedoman Penyelenggaraan Belajar dari Rumah
selama pandemi Corona Virus Covid 19
- Surat Keputusan Bersama Kemendikbud, Menteri
Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam
 Negeri RI Nomor 03/Kb/2020 Nomor 612 Tahun
2020 Nomor Hk.01.08/Menkes/502/2020 Nomor
119/4536/Sj
- Surat Keputusan Kemendikbud Nomor 7l9/P/2020
tentang Pedoman Pelaksanaan Kurikulum Pada Satuan
Pendidikan Dalam Kondisi Khusus
- SK Kepala Balitbang dan Perbukuan Nomor
018/H/KR/2020 tentang Kompetensi Inti dan
Kompetensi Dasar Pelajaran pada Kurikulum 2013
Pada Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah Berbentuk Sekolah Menengah
Atas Untuk Kondisi Khusus
- Permendikbud Nomor 22 Tahun 2020 tentang Rencana
Strategis Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun
2020-2024.
- Permendikbud RI Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Penerimaan Peserta Didik Baru pada Taman Kanak-
kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama,
Sekolah Menengah Atas, dan Sekolah Menengah
Kejuruan.
- Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian
Nasional dan Ujian Kesetaraan serta Pelaksanaan
Ujian Sekolah dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid-19)
- Peraturan Gubernur Kalimantan Barat No. 98 Tahun
2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat.
- Peraturan Gubernur Kalimantan Barat No.110 Tahun
2020 tentang Penerapan Disiplin dan Pengegakkan
Hukum Protokol Kesehatan sebagai Upaya
Pencegahan dan Pengendalian Covid-19
- Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat Nomor
421/5764/DIKBUD-C tentang Pembagian Raport,
Pelaksanaan Libur dan Sistem Pembelajaran Semester
Genap Tahun Pelajaran 2020/2021.
B Visi Satuan Pendidikan

Ringkas dan mudah dipahami, memuat penguatan pendidikan

1
karakter (lima nilai utama PPK)

Mengacu pada tujuan pendidikan dasar yaitu meletakkan

dasar kecerdasan, pengetahuan, kepribadian, akhlak mulia,
2
serta keterampilan untuk hidup mandiri dan mengikuti
pendidikan lebih lanjut, serta memuat nilai-nilai utama PPK
 Mengacu tuntutan SKL Satuan Pendidikan, sebagai mana
3
tercantum pada Permendikbud Nomor 20 Tahun 2016

Berorientasi pada potensi, perkembangan, kebutuhan dan

4
kepentingan peserta didik memuat karakter Pelajar Pancasila

Berorientasi pada kepentingan daerah, nasional dan

5
internasional.
Berorientasi pada perkembangan ilmu pengetahuan,
6
teknologi, dan seni.

Memberi inspirasi dan tantangan dalam meningkatkan

7
prestasi secara berkelanjutan untuk mencapai keunggulan

Mendorong semangat dan komitmen seluruh warga satuan

8 pendidikan untuk meningkatkan kualitas proses dan hasil
pendidikan
Mengarahkan langkah-langkah strategis yang konsisten
9
dengan penjabaran misi satuan pendidikan.
Memperkuat pembudayaan pendidikan karakter (lima nilai
10
utama PPK atau karakter pelajar pancasila

C Misi Satuan Pendidikan    

Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk pernyataan yang teruk ur

   
dan dapat dicapai sesuai dengan skala prioritas, menc akup:

1 Seluruh indikator visi

2 Sebagian dari indikator visi
D Tujuan Satuan Pendidikan

Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan yang terukur

dan dapat dicapai sesuai dengan skala prioritas, mencakup:

1 Seluruh indikator misi

2 Sebagian dari indikator misi

KERANGAKA DASAR, STRUKTUR DAN MUATAN

II    
KURIKULUM KONDISI KHUSUS

Struk tur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:    

A. Kerangka Dasar Kurikulum Kondisi Khusus

1 Konsep Kurikulum Kondisi Khusus

2 Konsep Pembelajaran Kondisi Khusus

3 Prinsip Pembelajaran Kondisi Khusus

4 Materi, Metode dan Media Pembelajaran Kondisi Khusus

5 Langkah-langkah Pengelolaan Pembelajaran Kondisi Khusus

Langkah-langkah Pelaksanaan Pembelajaran Kurikulum

B
Kondisi Khusus Yang Dilakukan Oleh Guru

1 Menyiapkan Perencanaan Pembelajaran

2 Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran

Kegiatan Pembelajaran Dilakukan Secara Kelas Nyata (Tatap

C
Muka)

1 Kegiatan Pendahuluan

2 Kegiatan Inti

3 Kegiatan Penutup

D Kegiatan Pembelajaran Dilakukan Secara Daring

1 Kegiatan Pra Pembelajaran

2 Kegiatan Saat Pembelajaran

3 Kegiatan Pasca Pembelajaran

E Kegiatan Pembelajaran Dilakukan Secara Luring

1 Kegiatan Pra Pembelajaran

2 Kegiatan Saat Pembelajaran

3 Kegiatan Pasca Pembelajaran

F Pengelolaan Kelas Kondisi Khusus

G Struktur dan Muatan Kurikulum

 Daftar mata pelajaran dan muatan local sesuai dengan standar
1 1
isi

Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran disesuaikan

2 dengan standar isi, kebutuhan peserta didik dan sekolah
dengan total waktu 30– 42 jam per minggu

Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran disesuaikan

3 dengan standar isi, kebutuhan peserta didik dan sekolah
dengan total waktu 30– 42 jam per minggu
Integrasi lima nilai utama PPK kedalam semua mata pelajaran
4
yang diajarkan di sekolah
Program Muatan Lokal, mencantumkan:    
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
1
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan daerah
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
2 dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan peserta didik dan
karakteristik sekolah.
Daftar KI dan KD Muatan Lokal yang dikembangkan oleh
3
sekolah
Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program muatan
4
lokal
Mengintegrasikan lima nilai utama PPK ke dalam muatan
5
lokal yang diajarkan di sekolah
Kegi atan Pengembangan Diri, mencantumkan:    
Program layanan konseling dan atau layanan
1 akademik/belajar, social, dan pengembangan karier peserta
didik
Program pengembangan bakat, minat di bidang seni,
2 olahraga, keterampilan, dan pengembangan prestasi peserta
didik.
Program kegiatan ramah anak dan anti kekerasan, serta
3
antibuli
Program pembudayaan lima nilai utama PPK dalam intra,
4
ekstra dan kokurikuler
Peng aturan Beban Belajar, mencantumkan:    

1 Rasionalisasi tambahan jam dan pemanfaatannya per minggu

Pengaturan alokasi waktu pembelajaran per jam tatap muka,

2 jumlah jam pelajaran per minggu, jumlah minggu efektif per
tahun pelajaran, jumlah jam pelajaran per tahun.

Pemanfaatan dari jumlah waktu kegiatan tatap muka pada

3 mata pelajaran tertentu, untuk penugasan terstruktur (PT) dan
kegiatan mandiri tidak terstruktur (KMTT).
 Pelaksanaan program percepatan bagi peserta didik yang
4 memiliki potensi kecerdasan dan bakat istimewa / Sistim
Kredit Semester (SKS) (bila ada)
Ketuntasan Belajar, mencantumkan:
Daftar kriteria ketuntasan minimal (KKM) untuk semua mata
1
pelajaran pada setiap tingkatan kelas.
2 Mekanisme dan prosedur penentuan KKM
Upaya sekolah dalam meningkatkan KKM untuk mencapai
3
KKM ideal (100%)
Kenaikan Kelas mencantumkan:
Kriteria kenaikan kelas sesuai dengan kebutuhan sekolah
dengan. Mempertimbangkan ketentuan pada
a. Permendikbud No. 53 Tahun 2015 tentang Pedoman
Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik pada Jenjang  
1 Dikdasmen
b. Permendikbud No. 23 Tahun 2016 tentang Standar
 
Penilaian Pendidikan
c. Permendikbud No. 24 Tahun 2016 tentang Kompetensi Inti
 
dan Kompetensi Dasar

Pelaksanaan penilaian hasil belajar peserta didik (penilaian

harian, penilaian tengah semester, dan penilaian akhir
2
semester ), sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Standar Penilaian Pendidikan.

3 Mekanisme dan prosedur pelaporan hasil belajar peserta didik

4 Pelaksanaan program remedial dan pengayaan

Kelulusan, mencantumkan:
Kriteria kelulusan berdasarkan pada ketentuan Permendikbud
1
No. 20 Tahun 2016.
2 Pelaksanaan ujian sekolah
3 Target kelulusan yang akan dicapai oleh sekolah
Program-program sekolah dalam meningkatkan kualitas
4
lulusan.
Pendidikan Karakter terwujudnya Profil Pelajar Pancasila ,
mencantumkan:
1 Uraian tentang penerapan pendidikan kecakapan hidup.
Uraian tentang penyelenggaraan pendidikan berbasis
2
keunggulan lokal
Uraian tentang upaya sekolah dalam menuju pendidikan
3
berwawasan global.
Ill KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan:  
A Alokasi Waktu
 1 Pengaturan tentang permulaan tahun pelajaran.
2 Waktu Belajar

3 Pelaksanaan Penilaian dan Ujian

4 Pembagian Laporan Hasil belajar

5 Kegiatan Peserta Didik

6 Libur Sekolah

B Penetapan Kalender Pendidikan

C Kalender Pendidikan Semester Ganjil…………

D Kalender Pendidikan Semester Genap …………

LAMPIRAN  
1 Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan lokal
2 RPP seluruh mata pelajaran termasuk muatan lokal
3 Hasil penentuan KKM seluruh mata pelajaran

Jumlah 5  
Jumlah (1+2+3+4+5)  
Prosentase Nilai / Nilai Akhir  
PREDIKAT A  

Keterangan :
Ketercapaian : 91% - 100% = Baik Sekali
81% - 90% = Baik
71% - 80% = Cukup
< 71% = Kurang

Masukkan hasil identifikasi instrumen 1 pada format berikut

Hasil Kajian Instrumen 1

 Kesesuai dengan standar nasional pendidikan dan peraturan
1 perundangan

2 Kesesuaian dengan kebijakan pendidikan

3 Kesesuaian dengan praktek terbaik pendidikan

SARAN/CATATAN/REKOMENDASI:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

....................., 2020

Verifikator/Validator Kepala Sekolah,

Pengawas Sekolah

(…………………………..) (………………………….)
NIP. NIP.