5/24/2018 https://akademik.umm.ac.id/regmaba/pernyataan-mahasiswa/1807307.

html

Surat Pernyataan Mahasiswa

Universitas Muhammadiyah Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : JEREMI SETIAWAN
NIM : 201810330311020
Tempat, Tanggal Lahir : mataram, 19 MEI 1999
JL. ANGSOKA RAYA NO 456-457 BTN SWETA Rt.7 Rw.127 Dsn.
Alamat Asal :
TURIDA Ds. Turida Kec. Sandubaya (Sandujaya)
Alamat di Malang :
Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran / Kedokteran
Pekerjaan (Jika ada) :
Status Perkawinan :
Nama Ayah : Irwan Setiawan(Alm)
Nama Ibu : Ni Nyoman Yemi Arianti
Nama Wali : Ni Nyoman Yemi Arianti
JL. ANGSOKA RAYA NO 456-457 BTN SWETA RT. 007 RW. 281
Alamat Wali :
DS. TURIDA
Pekerjaan Wali : Wiraswasta
Telp./No. Hp Wali : 081907060001

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan sebagaimana
yang ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah Malang
2. Bersedia mematuhi dan mentaati semua ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan peraturan disiplin
mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan Universitas Muhammadiyah
Malang
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai
mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang
4. Bersedia menjaga kewajiban dan nama baik almamater serta mensiarkan Islam
5. Apabila dikemudian hari selama saya menjadi Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang,
terbukti tidak mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang, maka
saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah
Malang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 24-05-2018

Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

materai
Rp.6000

....................... .......................

https://akademik.umm.ac.id/regmaba/pernyataan-mahasiswa/1807307.html 1/1