Pengkajian

Lampiran 3
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Mahasiswa: NIM:

DATA UMUM PASIEN
Nama : No. Medical Record :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :
Agama : Tanggal Masuk RS :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
INFORMAN/KELUARGA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :
GENOGRAM
Simbol genogram :
: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik
: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik
------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati
- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui

RIWAYAT KESEHATAN
1
No.Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 16 September 2019
Revisi 01
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami :
Riwayat opname:  Tidak pernah opname

 Pernah opname dengan sakit: ………………….
Pernah operasi:  Tidak,

 Ya, dengan jenis operasi : ………………………
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Riwayat alergi : □ Tidak

□ Ya, dengan alergi: ………………….
Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  Tidak
 Ya : yaitu: ………………………….
Kesadaran :  Composmentis
 Somnolen
 Apatis
 Soporos
 Koma
GCS: …………….
E :……………..
M : …………….
V : …………….
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
Revisi 01
1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam / Putih / Kuning / Merah atau lainnya, sebutkan:………………..
Kuantitas rambut : Lebat / jarang (miksedema) atau lainnya, sebutkan:…………………….
Distribusi rambut : Merata / alopesia atau lainnya, sebutkan:……………………………….
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Lesi (kista / psoriasis) / Ketombe
atau lainnya, sebutkan:…..…
Bentuk Kepala : Mesocephalus / hidrocephalus / depresi tulang tengkorak karena trauma
atau lainnya, sebutkan:…..……………..
Wajah : Kesimetrisan (simetris / paralisis fasial) atau lainnya, sebutkan:…..…...
: Ekspresi wajah (afek depresi datar, mood; marah, sedih) atau lainnya,
sebutkan:…..……………
Kulit Wajah : Warna (segar / pucat) atau lainnya, sebutkan:…..….............
: Distribusi rambut (tidak berbulu / berbulu) atau lainnya, sebutkan:…..…
: Lesi (tidak ada lesi / ada lesi / berjerawat / kanker kulit) atau lainnya,
sebutkan:………………….
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema) / halus (hipertiroidisme) atau lainnya, sebutkan:…...
Kulit kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Ada nyeri tekan atau lainnya,
sebutkan:…................
Kulit wajah : Tekstur (halus / kasar) atau lainnya, sebutkan:…............................
: Nyeri tekan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:…................
: Benjolan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:….....................
2. Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan: Visus (OD/OS) : ………………….
Lapang pandang : Normal (Superior 40 derajat / Lateral 90 derajat / Medial 60 derajat /
Inferior 70 derajat) / Hemianopsia / Defek kuadrantik (stroke) atau
lainnya, sebutkan:….................
Revisi 01
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar / Eksoftalmus / Strabismus atau lainnya, sebutkan:…................
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea / Ada dermatitis seborea atau lainnya,
sebutkan:…................
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata / Ada bengkak pada tepi
kelopak mata / Kalazion / Ektropion / Ptosis / Xantelasma atau lainnya,
sebutkan:…................
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis / Ada pembengkakan sakus
lakrimalis atau lainnya, sebutkan:…................
Kongjuntiva : Merah / Putih / Pucat atau lainnya, sebutkan:…................
Sklera : Merah / Putih / Kuning / Ikterik atau lainnya, sebutkan:…................
Kornea, iris, lensa: Tidak ada opasitas kornea / Ada opasitas kornea atau lainnya,
sebutkan:…................
Tidak ada katarak / Ada katarak atau lainnya, sebutkan:…................
Pupil : Ukuran (diameter 3 mm atau lainnya, sebutkan:…................)
Bentuk (miosis / midriasis atau lainnya, sebutkan:…................)
Kesimetrisan (anisokor / isokor atau lainnya, sebutkan:…................)
Reaksi terhadap cahaya (isokor / tidak ada paralisis N. III atau lainnya,
sebutkan:…................)
Otot Ekstraokuler: Refleks kornea terhadap cahaya tengah (ada ketidakseimbangan
muscular / tidak ada ketidakseimbangan muscular) atau lainnya,
sebutkan:…................
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah / Tidak mengikuti segala arah atau
lainnya, sebutkan:…................
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:…................
Bola mata teraba lunak (sama kiri dan kanan / tidak sama kiri dan kanan)
atau lainnya, sebutkan:…................
Revisi 01
3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid / Ada keloid / Ada kista dermoid / Ada cauli flower
atau lainnya, sebutkan:…................
Liang telinga : Tidak ada serumen / Ada serumen / Tidak ada bengkak / Ada bengkak /
Tidak ada eritema / Ada eritema atau lainnya, sebutkan:…................
Gendang telinga : Tidak menonjol / menonjol / Tidak ada kemerahan / Ada kemerahan /
Tidak ada perforasi / Ada perforasi atau lainnya, sebutkan:…................
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:…...........
Aurikula : Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya, sebutkan:…...................
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Tidak dapat mendengar bisikan / Dapat mendengar bisikan atau
lainnya, sebutkan:…...................
Uji detik jam : Tidak dapat mendengar detik jam tangan / Dapat mendengar detik jam
tangan atau lainnya, sebutkan:…...................
Uji garputala : Rinne (postif / negatif) / Weber (postif / negatif) atau lainnya,
sebutkan:…...................
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Lurus / kemerahan / bengkak / pernapasan cuping hidung / sianosis atau
lainnya, sebutkan:…...................
Hidung dalam : Mukosa nasal (Tidak ada pembengkakan / Ada pembengkakan / Tidak
ada kemerahan / Ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…...................)
Septum nasal (Tidak ada deviasi / Ada deviasi / Tidak ada perforasi / Ada
perforasi atau lainnya, sebutkan:…...................)
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan / Tidak ada pembengkakan / Ada
pembengkakan / Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya,
Revisi 01
sebutkan:…...................
5. Mulut dan Faring
Inspeksi :
Bibir : Lembab / Sianosis / Pucat / Kering atau lainnya, sebutkan:…...................
Mukosa oral : Lembab / Ada luka / Tidak ada luka atau lainnya, sebutkan:…..................
Gusi : Ada gingivitis / Tidak ada gingivitis / Ada penyakit periodontis / Tidak
ada penyakit periodontis atau lainnya, sebutkan:…..................
Gigi : Ada karies dentis / Tidak ada karies dentis / Ompong atau lainnya,
sebutkan:…...........................
Jumlah gigi : ……………….
Palatum : Ada torus palatines / Tidak ada torus palatines atau lainnya, sebutkan:…...
Lidah : Selaput merah / Selaput putih / Halus / Varices / Ulkus / Benjolan atau
lainnya, sebutkan:…..................
Dasar mulut : Ada benjolan / Tidak ada benjolan atau lainnya, sebutkan:………………..
Faring : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…………..
Kesimetrisan palatum durum (Simetris / Tidak simetris atau lainnya,
sebutkan:……………...)
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
Lidah : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
6. Leher
Inspeksi :
Leher : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada massa / Tidak ada
massa / Ada tortikollis / Tidak ada tortikollis atau lainnya, sebutkan:……..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:……..
Kelenjar tiroid : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran atau lainnya, sebutkan:……..…..
Palpasi :
Revisi 01
Kelenjar limfe : Ada limfadenopati servikal / Tidak ada limfadenopati servikal atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:……..
Denyut karotis: Ada amplitudo / Tidak ada amplitudo / Ada kontur denyut karotis / Tidak
ada kontur denyut karotis atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid : Ada nodul / Tidak ada nodul / Ada goiter / Tidak ada goiter / Ada nyeri
tekan (istirahat / menelan) / Tidak ada nyeri tekan (istirahat / menelan) atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Auskultasi :
Arteri karotis : Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid: Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
7. Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi (takipena / bradipnea atau lainnya, sebutkan:……………)
Ada deformitas / Tidak ada deformitas atau lainnya, sebutkan:……………
Ada gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan / Tidak ada
gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan atau lainnya,
sebutkan:…………………...
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan / Pengembangan dada tidak
simetris kiri dan kanan atau lainnya, sebutkan:……………
Ada Retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada Retraksi inspirasi
supraklavikular / Ada retraksi interkostal / Tidak ada retraksi interkostal atau
lainnya, sebutkan:……………
Ada kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus / Tidak ada kontraksi
inspirasi sternokleidomastoideus atau lainnya, sebutkan:……………
Bentuk dada pasien: Normochest / Barrel chest / Flail chest / Pectus excavatum / Pectus
Carinatum atau lainnya, sebutkan:……………
Dada Posterior: Ada deformitas atau asimetris (kifoskoliosis) / Tidak ada deformitas atau
asimetris (kifoskoliosis) atau lainnya, sebutkan:……………
Revisi 01
Ada retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada retraksi inspirasi
supraklavikular atau lainnya, sebutkan:……………
Ada kelambanan gerak pernapasan unilateral / Tidak ada kelambanan gerak
pernapasan unilateral atau lainnya, sebutkan:……………
Palpasi :
Dada : Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada fraktur iga / Tidak ada fraktur
iga / Ada massa / Tidak ada massa / Ada saluran sinus / Tidak ada saluran
sinus / Ekspansi dada simetris / Ekspansi dada tidak simetris / Taktil fremitus
(seimbang / peningkatan / penurunan lokal atau umum) atau lainnya,
sebutkan:………..…
Perkusi :
Paru : Resonan / Hiperresonan / Pekak / Redup atau lainnya, sebutkan:………
Auskultasi :
Frekuensi dan irama: ………………. x/menit
Bunyi nafas : Vesikular / Bronkovesikular / Bronkial / Trakeal atau lainnya, sebutkan:...…
Bunyi nafas tambahan: Crackles (halus / kasar) / bunyi yang kontinu (mengi / stridor /
ronki) atau lainnya, sebutkan:...………………
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan: Bronkofoni / Egofoni / Bisikan pektoriloqui atau
lainnya, sebutkan:............................…
8. Jantung
Inspeksi :
Thrill : Ada thrill / Tidak ada thrill atau lainnya, sebutkan:...………………
Impuls apical: Letak (ICS 5 garis midklavikularis kiri atau lainnya, sebutkan:...…………)
Diameter: ………………
Amplitudo (Terus menerus / Menyebar atau lainnya, sebutkan:...…………)
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri: Ada pembesaran ventrikel kanan / Tidak ada pembesaran
ventrikel kanan atau lainnya, sebutkan:...………………
Interkostal kanan dan kiri dekat sternum: Ada pulsasi / Tidak ada pulsasi / S2 menonjol /
Revisi 01
S2 tidak menonjol / Ada thrill (stenosis aorta / pulmonal) / Tidak ada thrill
(stenosis aorta / pulmonal) atau lainnya, sebutkan:...………………
Perkusi :
Jantung : Redup pada area jantung / Tidak redup pada area jantung atau lainnya,
sebutkan:...………………
Auskultasi :
Bunyi jantung: Bunyi jantung 2 Aorta (ICS II garis parasternal kanan atau lainnya,
sebutkan:...………………) ( Murni / Tidak murni / Teratur / Tidak teratur
atau lainnya, sebutkan:...………………))
Bunyi jantung 2 Pulmonal (ICS II garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Mitral (ICS 5 garis midclavicularis kiri atau lainnya,
Bunyi tambahan: Ada murmur / Tidak ada murmur / Ada Bunyi jantung 3 dan 4 / Tidak
ada Bunyi jantung 3 dan 4 atau lainnya, sebutkan:...………………
9. Payudara dan Aksila
Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Simetris / Tidak Simetris atau lainnya, sebutkan:...…………….
Kontur: Pendataran : ………………………
Bentuk lesung : ……………………
Pria : Ada ginekomastia / Tidak ada ginekomastia / Ada kanker / Tidak ada
kanker atau lainnya, sebutkan:...…………….
Putting : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Revisi 01
Bentuk : Bulat / Slender / Timur - Barat / Asimetris atau lainnya,
sebutkan:..……………..
Arah Puting : Inversi / Retraksi / Deviasi atau lainnya, sebutkan:...………
Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada ulkus / Tidak ada ulkus / Ada rabas
puting / Tidak ada rabas putting
Aksila : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada infeksi / Tidak ada infeksi / Ada
pigmentasi / Tidak ada pigmentasi / Ada limfadenopati / Tidak ada
limfadenopati atau lainnya, sebutkan:...………
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Keras / Lembek / Padat / Kenyal atau lainnya, sebutkan:...…
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
Nodulus : Letak: …………………….……, Ukuran: ……………….……..,
Bentuk Konsistensi : …………………, delimitasi (batas): ………………,
dan Mobilitas: ………………...
Aksila : Nodus aksilaris (Ada bengkak / Tidak ada bengkak / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:...…………….)
10. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada striae / Tidak ada
striae atau lainnya, sebutkan:...…………….
Umbilikus : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada inflamasi / Tidak ada inflamasi atau
lainnya, sebutkan:...…………….
Bentuk, kesimetrisan: Ada penonjolan pinggang / Tidak ada penonjolan pinggang / Ada
penonjolan suprapubik / Tidak ada penonjolan suprapubik / Ada
pembesaran hati atau limpa / Tidak ada pembesaran hati atau limpa / Ada
tumor / Tidak ada tumor atau lainnya, sebutkan:...…………….
Gelombang peristaltik: Ada obstruksi gastointestinal / Tidak ada Obstruksi gastointestinal
atau lainnya, sebutkan:.........................
Pulsasi : Ada peningkatan aneurisma aorta / Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
10
Revisi 01
atau lainnya, sebutkan:.........................
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas / Penurunan motilitas atau lainnya, sebutkan:...........
Bruit : Terdengar / Tidak terdengar atau lainnya, sebutkan:....................................
Peristaltik usus: Frekuensi: …………., Interval: …………., dan Durasi: …………………
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani / hypertimpany / pekak atau lainnya, sebutkan:.....................
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular kanan
atau lainnya, sebutkan:.....................
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior atau lainnya, sebutkan:.....................
Palpasi :
Ringan : Ada nyeri otot / Tidak ada nyeri otot / Ada nyeri lepas / Tidak ada nyeri
lepas / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:........
Dalam : Ada tumor / Tidak ada tumor / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
atau lainnya, sebutkan:........................
Dinding abdomen: Kaku seperti papan / Tidak kaku seperti papan atau lainnya,
sebutkan:...............................................
Hati : Tepi hepar (pada saat menarik napas) atau lainnya, sebutkan:......................
Batas hati (margin kostal) atau lainnya, sebutkan:......................
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada massa tumor / Tidak ada
massa tumor atau lainnya, sebutkan:......................
Limpa : Tidak teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) /
Teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) atau
lainnya, sebutkan:......................
Ginjal : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:......................
Aorta : Ada pulsasi aorta / Tidak ada pulsasi aorta atau lainnya, sebutkan:................
Ascites : Ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) / Tidak ada
pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) atau lainnya,
11
Revisi 01
sebutkan:......................
Ada gelombang cairan / Tidak ada gelombang cairan atau lainnya,
sebutkan:………………
11. Genitalia dan Anus
Inspeksi :
Kulit : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada perubahan warna kulit / Tidak ada
perubahan warna kulit / Ada parut / Tidak ada parut atau lainnya,
sebutkan:…………….........
Penis : Ada fimosis / Tidak ada fimosis / Ada perkembangan/ Tidak ada
perkembangan / Ada herpes / Tidak ada herpes / Ada kutil / Tidak ada kutil
atau lainnya, sebutkan:................
meatus (Ada hipospadia / Tidak ada hipospadia / Ada rabas / Tidak ada rabas)
Skrotum : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada hidrokel / Tidak ada hidrokel / Ada
ruam / Tidak ada ruam atau lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada haemorhoid / Tidak ada haemorhoid / Ada kutil / Tidak ada kutil / / Ada
herpes / Tidak ada herpes / Ada tumor / Tidak ada tumor atau lainnya,
sebutkan:................
Vagina : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan / Ada rambut pubis / Tidak ada
rambut pubis / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas / Tidak ada
rabas / Ada kista / Tidak ada kista / Ada herpes / Tidak ada herpes atau
lainnya, sebutkan:................
Palpasi :
Kulit : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
kontur (kasar / halus) atau lainnya, sebutkan:................
Penis : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada struktur urethra / Tidak ada nyeri
struktur urethra atau lainnya, sebutkan:................
12
Revisi 01
Skrotum : Jumlah testis: …………..
Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada korda tendinea keras / Tidak ada korda tendinea keras atau
lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada pembesaran prostat / Tidak ada pembesaran prostat / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas /
Tidak ada rabas atau lainnya, sebutkan:................
Vagina : Ada pembesaran kelenjar Bartholini / Tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak
ada benjolan atau lainnya, sebutkan:................
12. Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Kontur bahu : ………………..
Lingkar bahu (Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada dislokasi / Tidak ada
dislokasi) atau lainnya, sebutkan:................
Rentang gerak sendi : …………………….
Siku : Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi
Rentang gerak sendi : …………………….
Pergelangan tangan: Rentang gerak: …………….
Kontur: ………………
Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada
pembengkakan / Tidak ada pembengkakan atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul : Cara berjalan: ………………………….
Rentang gerak: ………………………….
Kontur: ………………………………….
Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi atau lainnya, sebutkan:................
Lutut : Gaya berjalan: ………………………….
Kesejajaran: ……………………………..
Kontur: ………………………………….
13
Revisi 01
Ada pembengkakan patela / Tidak ada pembengkakan patella atau lainnya,
sebutkan:................
Pergelangan kaki: Ada Hallux valgus / Tidak ada Hallux valgus / Ada corns / Tidak ada
corns / Ada kalus / Tidak ada kalus atau lainnya, sebutkan:................
Rentang gerak: ………………………….
Ada kontur / Tidak ada kontur/ Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada
atrofi / Tidak ada atrofi atau lainnya, sebutkan:................
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak ada
parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul, lutut, pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak
ada nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak
ada parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Refleks
Refleks Biceps : Fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Refleks Triceps: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Achilles Percussion Reflex: Plantar fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Knee Percussion Reflex: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan:................
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi atau lainnya, sebutkan:................
Kaku kuduk: Dagu bisa menyentuh dada / Dagu tidak bisa menyentuh dada atau lainnya,
sebutkan:...........................................................
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada / Tungkai fleksi pada
saat dagu ditekuk ke dada atau lainnya, sebutkan:...................................
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada panggul
dan lutut / Tungkai kanan fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul dan lutut atau lainnya, sebutkan:................................................
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien, tidak nyeri
pada paha / nyeri pada paha atau lainnya, sebutkan:..........................................
14
Revisi 01
Laseque : Tidak nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus
/ nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus atau
lainnya, sebutkan:..........................................
13. Nervus
Nervus I (Olfaktorius):
Dapat membedakan bau / Tidak dapat membedakan bau atau lainnya, sebutkan:..................
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan: ………………………………
Hasil pemeriksaan lapang pandang : ……………………………………….
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.............................
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:...............................
Nervus V (Trigeminalis):
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan
mandibularis : ………………………………………………………………………………
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Refleks kornea: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:................................
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………...….
Cemberut: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…………………….…….
Menutup mata dengan rapat: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Memperlihatkan gigi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Tersenyum: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….………………
Menggembungkan pipi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran: ……………………………
15
Revisi 01
Rinne: …………………………………………………….
Weber: ………………..………………..…………………
Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…..
Refleks muntah: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….
Nervus XI (Aksesorius):
Mengangkat bahu: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………….
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.....................................................
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………………….
Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi

TB : cm BB : Kg IMT: Kg/cm2

Kebiasaan makan : x/hari, (teratur / tidak teratur)

Keluhan Saat ini :
Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan
dengan...........................
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................

Konjungtiva :

Sklera :

Pembesaran tyroid :

Hernia / massa :

Holitosis :

Kondisi gigi/gusi :

Penampilan lidah :

Bising usus: x/menit
16
Revisi 01
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl :
Jenis cairan :
Dipasang di :

Porsi makan yang dihabiskan :

Makanan yang disukai :

Diet :

Data lain:
2. Cairan

Kebiasaan minum : ± cc/hari
Jenis :

Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis

Warna :

CRT : detik

Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki

Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki

Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi

Asites :  Tidak  Ya

Spider naevi :  Tidak  Ya

Penggunaan Kateter :

Data Lain;
3. Eliminasi
 BAB : ……/Hari
 Warna :
 Konsistensi :
 Bau :
 BAK : ……/Hari
 Warna :
 Bau :
 Tampilan :
 Volume :
 Penggunaan Kateter : Ya/Tidak
4. Oksigenasi

Bentuk dada :

Bunyi Napas :

Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 Stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris

Jenis pernafasan :
17
Revisi 01

Fremitus :

Sputum :
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning

Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger

Dada :  TAK
 Retraksi dada  Berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur

Kebiasaan tidur :  Malam (Jam: ……..s/d……….)
 Siang (Jam: ……..s/d……..…)

Lama tidur : Malam …. jam Siang : …. jam

Kebiasaan tidur :

Faktor yang mempengaruhi :

Cara mengatasi :

Data Lain :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS :
 Setelah Masuk RS :
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Kebiasaan Memotong Kuku
 Kebiasaan mengganti baju
7. Aktivitas – Latihan

Aktivitas waktu luang : Istirahat

Aktivitas / Hoby :

Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya

Kekuatan otot :
18
Revisi 01

Tonus otot :

Postur :

Tremor :

Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Adduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri

Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis :
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas

Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)

Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total

Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Terapi
- ………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………..
Pengkajian Risiko Jatuh:
19
Revisi 01
Faktor Risiko Skala Skor Masalah
Keperawatan
Riwayat jatuh baru Ya 25
atau dalam 3 bulan tidak 0
terakhir Risiko tinggi
≥45
Diagnose medis Ya 15 Risiko sedang
sekunder >1 Tidak 0 25-44
30
Risiko rendah
Menggunakan alat Furniture
15 0-24
bantu Tongkat
penopang,walker 0
Bed rest
Obat (sedative, Ya 20
hipnotik, antidepresan, Tidak 0
nalokson, barbiturate,
phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0
Data Fokus Masalah

keperawatan
1. Inspeksi:
2. Auskultasi :
3. Perkusi :
4. Palpasi :
Pemeriksaan Diagnostik Masalah
Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/mnt
 Pernapasan : x/mnt
 Suhu : 0
C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan CT Scan
20
Revisi 01
 Dll
PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita?
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam keluarga/ kelompok/

masyarakat?
b. Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/ peran dan
tanggung jawab tersebut?
2. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat?

3. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
4. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang
menpengaruhi kondisi ini? Jelaskan.
5. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress.
6. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda
mengatasi masalah ini.
7. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi
cara perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini.
8. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain
untuk membantu kebutuhan spiritual anda
9. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini?
21
Revisi 01
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)
22
Revisi 01
Lampiran 4
ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif :
Data Objektif :
2. Data Subjektif:
Data Objektif :
3. Data Subjektif :
Data Objektif:
4. Data Sbjektif :
Data Objektif:
23
Revisi 01
Lampiran 5
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : ……………………… Ruangan :……………

No. RM : ……………………………
Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa Tujuan dan
No
Keperawatan Kriteria Intervensi* Rasional
Hasil*
1 2 3 4 5
*Berdasarkan NIC NOC dan SDKI
24
Revisi 01
Lampiran 6
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. Medical Record :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
S
O
A:
P: Intervensi dilanjutkan
1.
25
Revisi 01

Pengkajian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: NIM:

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik

------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati

- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui

Riwayat Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami :

Riwayat opname:  Tidak pernah opname

Pernah operasi:  Tidak,

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat alergi : □ Tidak

Pengkajian Risiko Jatuh:

Data Fokus Masalah

2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam keluarga/ kelompok/

2. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat?

No Analisis Data Diagnosa Keperawatan

Inisial klien : ……………………… Ruangan :……………

Rencana Tindakan Keperawatan

*Berdasarkan NIC NOC dan SDKI

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No. Medical Record :

Anda mungkin juga menyukai