No. KTP : Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya / Alamat : Kp. Gunung Kadu RT 024 RW 005 Desa Cintaraja Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya 46417 No. Handphone : 085223841325
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada:
Nama No. KTP Tempat / tanggal lahir Alamat Dan selanjutnya disebut sebagai pihak kedua untuk pengambilan gelang emas sebesar 15 gram di pegadaian milik pihak pertama. Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Saya ucapkan terima kasih atas segala perhatiannya. Pemberi kuasa penerima kuasa Nia ria