MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS

KOMPUTER DAN STANDAR AKUNTABILITAS
DALAM PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING
REHANA, S.Pd, S.Kep, M.Kes

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 12
1. ADIZA (PO.71.20.1.19.002)
2. AMELIA (PO.71.20.1.19.006)
3. CITRA INSANIA UTAMI (PO.71.20.1.19.015)
4. INDRI WAHYUNI (PO.71.20.1.19.044)

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

DIPLOMA III KEPERAWATAN PALEMBANG
TAHUN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah senantiasa kami panjatkan kepada Allah SWT yang

telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini guna memenuhi tugas kelompok untuk mata kuliah Dokumentasi
keperawatan dengan judul : Dokumetasi keperawatan berbasis computer &
standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami
miliki. Oleh karena itu kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukan
bahkan kritik yang membangun dari berbagai pihak. Kami berharap semoga
makalah ini dapat memberikan manfaat bagi perkembangan dunia pendidikan.

Palembang, 19 Februari 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1

1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................1

1.2 RUMUSAN MASALAH..........................................................................2

1.3 TUJUAN....................................................................................................2

BAB II PEMAHASAN............................................................................................3

2.1 Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer.............................................3

1.KOMPUTER.................................................................................................4

2. Aplikasi Software Asuhan Keperawatan......................................................8

3.Pengembangan Dokumentasi Berbasis Teknologi Komunikasi..................10

4. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer, di Laboratorium.............12

5. Analisis Dan Rancangan Sistem Informasi dan Laboratorium Di Rumah

Sakit................................................................................................................16

2.2 Akuntabilitas dan Kewajiban.......................................................................26

1.Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA....................................29

2. Dokumentasi Menurut CHS........................................................................31

BAB III PENUTUP................................................................................................33

3.1 KESIMPULAN............................................................................................33

3.2 SARAN.........................................................................................................33

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................34

ii
iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dalam dunia keperawatan, pendekatan yang digunakan adalah proses

keperawatan yang meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, semua itu
pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai
dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi yang
kian pesat pada saat ini. Pendokumentasian secara manual (tertulis) mempunyai
kelemahan yaitu sering hilang.

Pendokumentasian lembaran-lembaran kertas, besar kemungkinan akan

tercecer atau terselip. Pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat
penyimpanan sehingga menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu
pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di
ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Perawat tidak dapat menunjukkan
bukti legal, yang menyebabkan perawat rentan terhadap gugatan hukum karena itu
sudah saatnya perawat mengenal dan memanfaatkan kemajuan tekhnologi salah
satunya dengan cara dokumentasi keperawatan secara terkomputerisasi.

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau  pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak
terjadi penyimpangan dan melakukan teknik  pencatatan dengan benar. Setelah
memberikan asuhan keperawatan kepada kliendan keluarga, dokumentasi
merupakan bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu
kualitas pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus
ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri
semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.

1
1.2 RUMUSAN MASALAH
 Apa itu dokumentasi keperawatan berbsis computer
 Menjelaskan Komputer pada dokumentasi keperawatan.
 Pengembangan dokumentasi berbasis teknologi komunikasi.
 Bagaimana kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
 Bagaimana Mengetahui mutu asuhan keperawatan.
 Cara Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
 Bagaimanakah dokumentasi keperawatan berbasis komputer di
laboratorium?
 Bagaimana analisis dan rancangan sistem informasi dan laboratorium di
rumah sakit?

1.3 TUJUAN
 Dapat menjelaskan apa itu dokumentasi keperawatan
 Dapat menjelaskan computer pada dokumentsi keperawatan
 Dapat menjelaskan pengembangan dokumentasi berbasis pada teknologi
komunikasi
 Mengetahui kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
 Mengetahui mutu asuhan keperawatan & Meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.
 Dengan adanya standar dokumentasi ini perawat akan senantiasa
meningkatkan kemampuannya dalam memberikan asuhan keperawatan
sehingga mutu asuhan keperawatan dapat terjamin.
 Untuk mengetahui dokumentasi keperawatan berbasis komputer di
laboratorium.
 Untuk mengetahui dan memahami analisis dan rancangan sistem informasi
dan laboratorium di rumah sakit.

2
 BAB 2

PEMAHASAN

2.1 Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Betulkah perawat adalah sebuah profesi? Barangkali pertanyaan ini patut kita
ajukan manakala melihat sebagian perawat hanya bekerja mengikuti rutinitas
semata. laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim
pasien ke radiologi, setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris
lagi saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim
kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk mencari
informasi tersebut, perawat harus mencari-cari catatan pasiennya. Jika seperti itu
kapan perawat akan maju?

Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional,

artinya ada kaidah yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik
pelayanan keperawatan yang sesuai dengan standar. Bukti fisik ini berbentuk
dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi bukti akuntabilitas
perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya.

Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan

fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan
yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam
merawat pasien amat diperlukan karena mempunyai unsur tanggung jawab serta
tanggung gugat di mata hukum.

Dengan kata lain, melalui pencatatan secara tertulis tindakan atau terapi yang
diberikan kepada pasien, seorang perawat harus bisa bertanggungjawab didepan
hukum jika terjadi sesuatu terhadap pasien. Sampai saat ini pendokumentasian
tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih menggunakan kertas.
Salah satu kendala yang sering menjadi keluhan pada sebagian besar perawat
ketika harus menuliskan tindakan keperawatan di atas kertas adalah keterbatasan

3
waktu mereka dalam hal melakukan pencatatan dan pendokumentasian asuhan
keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan perawat secara langsung ke
pasien sering tidak didokumentasikan dengan baik sehingga mengakibatkan
kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan perawatan pada pasien.
Selanjutnya, format pendokumentasian yang panjang dan kompleks
mengharuskan perawat menuliskan secara manual asuhan keperawatan terkadang
menimbulkan rasa jenuh.

Proses keperawatan merupakan suatu siklus yang kesemuanya merupakan

dokumentasi penting serta merupakan sumber informasi baik untuk ilmu
keperawatan sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab dan tanggung gugat,
maupun disiplin ilmu lain yang berkesinambungan. Seiring dengan pesatnya
perkembangan teknologi maka pencatatan dokumentasi keperawatanpun
mengalami transisi yang sangat signifikan. Berbagai model dokumentasi
keperawatan elektronik bermunculan dan rata-rata mempunyai dampak yang
positif dalam penggunaannya.

Teknologi informasi mempunyai peran besar yang sangat fundamental dalam

manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam perawatan kesehatan.
Berbagai disiplin ilmu memerlukan akses untuk informasi kesehatan, dengan
harapan dapat meningkatkan kualitas dan perawatan berkelanjutan untuk pasien
(Helleso & Ruland, 2001). Untuk lebih jelasnya tentang sistem
pendokumentasian yang terkomputerisasi ikutlah uraian materi berikut ini.

1. KOMPUTER

Komputer Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini

berkembang begitu pesat. Salah satu kemajuan teknologi tersebut adalah
teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai bidang kehidupan
manusia. Definisi teknologi informasi itu sendiri merupakan studi atau
penggunaan peralatan elektronika, untuk menyimpan, menganalisa, dan
mendistribusikan informasi apa saja melalui berbagai media (seperti internet),
termasuk kata-kata, bilangan dan gambar.

4
 Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh yang
cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang
kesehatan. Kesehatan merupakan komponen yang tidak pernah lepas atau luput
dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu mencerminkan kualitas
sumber daya manusia. Perkembangan teknologi yang semakin modern memiliki
dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama. Teknologi
dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu
yang biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan adanya
pemanfaatan teknologi. Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan
khususnya di profesi keperawatan.

Adanya teknologi dengan penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan adanya
teknologi ini, proses pendokumentasian menjadi lebih efisien dan lebih cepat.
Selain itu, sistem ini memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput data-
data klien. Hal yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini mampu
memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan
terjalin hubungan terapeutik.

Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai

rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan
pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya
memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam
jangka waktu yang relatif lama.

Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi

pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi
keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan, catatan perkembangan klien,
evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari profesi lain
seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu
meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer.

Penggunaan perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi

sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan

5
informasi berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi
dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh
masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar
profesi.

Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang

dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat
tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan
kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data
pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif. Program perangkat lunak
memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian
spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang

dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan
sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium,
radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, occupational
therapies. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di
buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan
keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat
waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan
dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan secara akurat
dan lengkap.

Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations) menguraikan pedoman tentang informasi yang harus
didokumentasikan. Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit dibayar
sejumlah uang oleh medicare untuk setiap diagnosis- related group (DRG). Segala
sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam catatan medis.
Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan
mendapatkan ganti pembayaran biayanya.

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak

yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang

6
berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan
klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.

Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manajer

perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu
perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus mengikuti standar
yang ditetapkan oleh JCAHO untuk mempertahankan akreditasi institusional,
untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaiakan kebutuhan
pelayanan keperawatan. Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan
klien sering mengalami kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh
perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan bahwa tidak akan ada orang
yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekhawatiran mengenai
ketidakberartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekhawatiran perawat
yang dimiliki mengenai dokumentasi.

JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin. Secara

keseluruhan, penelitian cermat terhadap penggunaan dan nilai rencana perawatan
harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan menjadi format rencana
perawatan yang tersedia sebagai alat positif dalam pendokumentasian perawatan
klien. Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai
cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan
potensi yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem
pelayanan perawatan kesehatan.

Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem komputerisasi.

Namun demikian kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong
dan diperbolehkan untuk menggunakan dokumentasi terkomputerisasi untuk
meningkatkan kinerja profesional mereka. Ada banyak keuntungan dari
dokumentasi terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang tersedia
dapat mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan

7
berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan
langsung kepada klien.

Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat

memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara otomatis
telah ditranfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer juga membantu
mengurangi kesalahan, menstandarkan rencana asuhan keperawatan,
meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan mendokumentasikan
semua bidang perawatan klien . Sebagai ganti menulis catatan perawatan yang
bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara otomatis
membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari
komputerisasi dokumentasi adalah upaya meningkatkan perbaikan kualitas. Untuk
memenuhi standar JCAHO lebih ditingkatkan dengan dokumentasi komputerisasi
karena perencanaan asuhan telah distandarisasi dalam komputer.

Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas

“hardware” dan “sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada
penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah. Secara umum
komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu:

a. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan

secara cepat.
b. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita
hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan
akan muncul.
c. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa
dimunculkan secara efisien. Selanjutnya ketiga karakteristik di atas
akan didukung dengan manfaat yang besar dimana dengan komputer
produktivitas kerja meningkat, pengambilan keputusan akan cepat
dilakukan dan pengurangan biaya kerja bisa ditekan.

2. Aplikasi Software Asuhan Keperawatan

Penggunaan teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh
terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah satu

8
tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat
mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Adanya
fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap disebabkan
karena pendokumentasian dengan cara menuliskan di atas kertas dirasa
menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah
dengan menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam
mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah
software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database
management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang
kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat
memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.

Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana

terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan
sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai
didalam komputer sebagai software komersial.

Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah

program dengan menggunakan “database management” berisi data-data
pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan
dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan.

Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan

keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan
tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah
tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat
melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada.

Beberapa penggunaan sofware komputer dalam upaya peningkatan kualitas

pendokumentasian adalah dengan END-IT (emergency nurse department-
improvement tool) aplikasi yang di gunakan di unit gawat darurat. Masih banyak
lagi sistem pendokumentasian dengan sistem komputerisasi lainnya seperti
elektronic chart (sistem ini dikembangkan di departemen radiologi), computerized
whiteboard (yaitu sistem informasi keperawatan berbasis komputer yang

9
dimodifikasi dengan menambahkan layar lebar di whiteboard. Tayangan yang
lebar di whiteboard akan memudahkan setiap tenaga kesehatan dan pasien untuk
melihat informasi yang diperlukan, termasuk perkembangan kondisi kesehatan
klien, computer based patient record melakukan pencatatan terhadap kondisi dan
perkembangan penyakit pasien dengan menggunakan komputer. Dalam sistem ini
dilengkapi sistem pemantauan klien secara progresif Wearable Auto-Event-
Recording of Medical Nursing Automatic System for Auto-Supervision (sistem
ini mampu memberikan informasi tentang asuhan keperawatan, termasuk
didalamnya asuhan dalam keadaan emergensi, atau dalam keadaan non
emergensi).

Menurut Allan dan Englebright dengan sistem pendokumentasian dengan

komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat
mampu melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan
karena mereka dengan mudah bisa menentukan status diagnosa atau masalah
keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan menggunakan komputer seluruh
asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka perawat bisa melakukan
pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka berikan.

3. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Teknologi Komunikasi

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi

keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik
adalah:

a. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi

kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan
kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.
b. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi
perawatan.
c. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan
bukan oleh staf yang lain.

10
 d. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan
elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak
dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan
telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang
bagaimana hal ini harus dilakukan.

Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki

kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk
mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan
dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan
dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses
tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi
menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi;
dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem .

Selain hal tersebut di atas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang
mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.
Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan
primer, sekunder atau sementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara
lain:

a. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus

dipertahankan selamalamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus
disimpan selamanya.
b. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan,
konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10
tahun.
c. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan
pengobatan disimpan selama enam tahun.
d. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama
satu tahun.

11
 Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan
dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut:

a. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain

menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan
menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa
kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain.
b. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai
kebijakan lembaga).
c. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off
bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.
d. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak
dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada
monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi
monitor, dan menggunakan privasi layar.
e. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk
membuka ke informasi klien.
f. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut.
g. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

4. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer, di Laboratorium

Sistem informasi laboratorium("LIS") adalah sebuah system yang

menerima, memproses, dan menyimpan informasi yang dihasilkan oleh
laboratorium medis. Sistem ini seringkali harus antarmuka dengan instrumen dan
sistem informasi lain, seperti sistem informasi rumah sakit (HIS). LIS adalah
aplikasi yang digunakanuntuk memfasilitasi berbagai macam model alur kerja
laboratorium. Displinilmu yang mendukung LIS termasukdiantaranya,
yaituhematologi, kimia, imunologi, bank darah (manajemen donor dan transfuse),
surgical pathology, anatomical pathology, flow cytometry, danmikrobiologi.

12
Operasidasar yang dilakukandalam LIS:

1. Mengurutkanregistrasi
2. Menerimasampel
3. Mengirimkansampelkepadapemeriksa
4. Memasukkanhasilpemeriksaan
5. Laporanlaboratoium

LIS padaumumnyamendukungfitur-fitursebagaiberikut :

1. Registrasipasien
2. Penyimpanan data registrasike database
3. Memprosessampel
4. Menyimpanhasil
5. Pembuatanlaporan

Fitur-fiturtambahan yang akandibuat, yaitu :

1. Pengirimanhasilpemeriksaanlaboratoriummelalui email atau SMS.

2. Pembuatanberbagaijenislaporan yang dapatdisesuaikan
3. Interface HL7 (Health Level Seven Standards)
4. Pengecekkansejarahpemeriksaanmedispasien

Pelayanan laboratorium pada umumnya didukung oleh alat-alat yang tidak

satu sistem (merk atau brand name). Data yang dihasilkan pun bermacam-macam
dan sulit dipadukan (diintegrasikan). Sistem yang berbeda-beda pada alat menjadi
kendala ketika akan dibuat LIS (Laboratory Information System). Gerakan
efisiensi dan patient safety merupakan faktor utama mengapa integrasi dan
otomatisasi peralatan laboratorium begitu penting dilakukan.

Peralatan di laboratorium perlu diintegrasikan karena :

 untuk memangkas proses konvensional, yaitu entri ulang pada alat

laboratorium serta entri hasil pemeriksaan ke komputer (output).
 Data yang akurat, karena data dari mesin / alat laboratorium langsung
dikirim ke komputer tanpa proses entri ulang.

13
Manfaat integrasi peralatan laboratorium:

 Hasil pemeriksaan cepat selesai

 Meningkatkan utilitas laboratorium.

Berdasarkan kemampuan peralatan laboratorium, bentuk integras /

komunikasi antara peralatan laboratorium dengan komputer dapat dikategorikan
sebagai berikut :

1. Unidirectional : yaitu peralatan laboratorium hanya bisa mengirim data ke

komputer. Data hasil pemeriksaan akan dikirim ke komputer, untuk input
pemeriksaannya tetap dilakukan entri sebelum dilakukan pemeriksaan.
2. Bidirectional : yaitu peralatan laboratorium yang bisa melakukan
komunikasi dua arah dengan komputer. Biasa disebut Query Mode. Tidak
semua alat lab memiliki fasilitas ini. Biasanya alat-alat lab yang baru
menyediakan fitur ini.

Cara kerja metode ini:

 Petugas lab meng-entry biaya pemeriksaan dan jenis pemeriksaan pada

database Hospital Information System (selanjutnya disebut HIS).
 Sampel dimasukkan ke alat lab.
 Alat membaca Barcode ID (identifikasi) pasien.
 Alat berkomunikasi ke HIS meminta data sesuai dengan ID Pasien.
 HIS mengirimkan data yang ditransaksikan (ID Pasien dan jenis
pemeriksaan).
 Software mengubah transaksi menjadi jenis pemeriksaan.
 Alat melakukan pemeriksaan.
 Alat mengirim hasil ke HIS.

Metode bidirectional ini memungkinkan analis lab tidak perlu meng-entry ID

pasien dan jenis pemeriksaan, sehingga human error sangat minimal.

Tipe laboratorium yang bisa mengimplementassikan sistem integrasi ini :

 Laboratorium kecil, sedang.

14
  Laboratorium rujukan skala besar.

Peralatan/komponen yang harus disiapkan pihak laboratorium untuk melakukan

integrasi

· Kabel RS-232 (db9 & db25) dan jack output RS-232 (db9 & db25) serta
input PCI RS-232 untuk instrument Interface Server.

· Satu set komputer P4, sebagai Instrument Interface Server (server

penghubung antara peralatan laboratorium dan HIS)

 Operating System Windows XP Home atau Professional.

 Printer barcode
 Manual book masing-masing alat, khususnya keterangan tentang host-
interface.
 Sudah terinstal HIS atau Rekam Medis Elektronik dan Billing System
 Beberapa alat pendukung lainnya.

· Peralatan laboratorium yang bisa diintegrasikan:

Semua peralatan laboratorium bisa diintegrasikan, dengan syarat dilengkapi

keterangan tentang host-interface pada buku manual.

Keunggulan dari LIS yaitu :

1. Meningkatkan kemampuan penyimpanan untuk jangka waktu yang lebih

lama.

2. Mengurangi kesalahan manusia

3. Masing-masing bagian lab terkoneksi dengan program

4. Data base pasien tertata rapi dalam satu server

5. Performa Lab akan jadi baik guna promosi laboratorium

15
 6. Penggunaan sumber daya rendah karena tidak perlu diinstal di klien, klien
cukup memiliki program web browser, seperti Mozila firefox, Google
Crome, Midori, dsb.

7. Dibuat dengan aplikasi berbasis open source, sehingga dapat menekan

biaya pembuatan.

8. Dapat dijalankan di berbagai sistem operasi, sehingga tidak tergantung

dengan sistem operasi tertentu.

9. Dapat diakses dari satu remote ke banyak lab pada saat yang sama

10. Dapat di subdirectorykan pada website yang sudah ada, selama website
tersebut menggunakan PHP dan MySQL, sehingga dapat diakses dari
berbagai tempat.

11. Fasilitas yang cukup lengkap diantaranya layar cetak, chating, pencarian
dan barcode.

12. Hasil pemeriksaan cepat selesai.

13. Meningkatkan utilitas laboratorium.

14. Mendukung otonomi akuntabel, mengumpulkan dan menyebarkan

informasi untuk membantu professional medis dalam pengambilan
keputusan.

15. Mengurangi kesalahan medis karena catatan tidak terbaca.

Kelemahan LIS :

1. Biaya untuk startup, yang dapat berlebihan.

2. Kurangnya standar LIS yang berupa terminology, arsitektur sistem, dan

pengindeksan

16
5. Analisis Dan Rancangan Sistem Informasi dan Laboratorium Di Rumah
Sakit
Analisis dan rancangan sistem informasi dan laboratorium di rumah sakit dapat
dilakukan dengan cara :

1. Total Architecture Synthesis

Prinsip dasar dari TAS adalah apapun arsitektur yang dipilih untuk
memenuhi kebutuhan yang ada, sifat extentionable dari setiap services untuk
mendukung munculnya kebutuhan, bahkan kebutuhan yang paling tidak terduga
sekalipun tetap harus dipersiapkan.

TAS adalah sebuah metode perancangan yang menggunakan pendekatan

iteratif dalam mengumpulkan kebutuhan, mendefinisikan proses bisnis, dan
mendefinisikan arsitektur dari sebuah sistem.

Metode ini berawal dari inisiasi semua proses bisnis yang terpengaruh oleh
perkembangan proyek ini. Proses bisnis ini kemudian diurutkan sesuai dengan
tingkat kesulitan dan kepentingan bisnisnya. Setelah proses ini selesai dilakukan,
kemudian iterasi untuk proyek ini dimulai. Iterasi pertama diawali dengan proses
bisnis yang paling sulit dan banyak mengalami perubahan. Setiap iterasi terdiri
dari pengumpulan kebutuhan, pendefinisian proses bisnis, pendefinisian arsitektur
sistem, dan evaluasi.

Pengunaan metode TAS, menjadikan proses pengumpulan informasi akan

kebutuhan dari sebuah perusahaan bukan lagi menjadi sebuah aktifitas yang
terpisah dari proses bisnis dan arsitektur sistem. Semua aktifitas di atas kini secara
iterative akan saling berhubungan dan mempengaruhi satu sama lainnya

Spesifikasi Perangkat Keras, Perangkat Lunak dan Jaringan

a. Spesifikasi Perangkat Keras

Perangkat keras yang digunakan berupa personal computer (PC) atau

komputer yang dapat mendukung program Microsoft Visual Studio 2008, sebagai

17
perangkat lunak utama untuk dapat mengunakan aplikasi sistem informasi
laboratorium RSKD ini dan Oracle 10g sebagai perangkat lunak untuk mengakses
database yang digunakan sebagai media penyimpanan data pada aplikasi.

b. Spesifikasi Piranti Lunak

Kebutuhan peranti lunak untuk menjalankan suatu aplikasi sistem

informasi laboratorium Rumah Sakit Kanker Dharmis (RSKD) meliputi
kebutuhan perangkat lunak pada server dan client. Kebutuhan tersebut adalah
Microsoft® Windows® 2000 Professional SP4.

Sedangkan DBMS yang digunakan adalah Oracle 10g.

c. Spesifikasi Jaringan

Spesifikasi kebutuhan jaringan yang diusulkan:

· Network Interface Card (NIC), sebagai network card yang dikenal dengan
nama lain LAN Adapter, digunakan untuk memungkinkan komputer server dapat
terhubung dengan komputer lainnya melalui jaringan, dalam hal ini adalah
komputer klien.

· Switch, digunakan sebagai penghubung komputer atau router pada suatu

area terbatas, untuk mengatur lalu lintas paket data dalam jaringan.

· Topologi yang digunakan adalah topologi star. Topologi star merupakan

bentuk topologi jaringan yang berupa konvergensi dari node tengah ke setiap node
atau pengguna.

2. Phython dan MYSQL

a. MYSQL

MySQL adalah sebuah perangkat lunak sistem manajemen basis data SQL
(bahasaInggris: database management system) atau DBMS yang multithread,
multi-user, dengan sekitar 6 juta instalasi di seluruh dunia. MySQL AB membuat
MySQL tersedia sebagai perangkat lunak gratis dibawah lisensi GNU General

18
Public License (GPL), tetapi merekajuga menjual dibawah lisensi komersial untuk
kasus-kasus dimana penggunaannya tidakcocok dengan penggunaan GPL.

Tidak sama dengan proyek-proyek seperti Apache, dimana perangkat

lunak dikembangkan oleh komunitas umum, dan hak cipta untuk kode sumber
dimiliki oleh penulisnya masing-masing, MySQL dimiliki dan disponsori oleh
sebuah perusahaan komersial Swedia MySQL AB, dimana memegang hak cipta
hampir atas semua kode sumbernya. Kedua orang Swedia dan satu orang
Finlandia yang mendirikan MySQL AB adalah: David Axmark, Allan Larsson,
dan Michael "Monty" Widenius.

Kekurangan My SQL

1. Untuk koneksi ke bahasa pemrograman visual seperti vb, delphi, dan foxpro,
mysql kurang support, karena koneksi ini menyebabkan field yang dibaca harus
sesuai dengan koneksi dari program visual tersebut, dan ini yang menyebabkan
mysql jarang dipakai dalam program visual.

2. Data yang ditangani belum begitu besar

3. Tidak cocok untuk menangani data dengan jumlah yang besar, baik untuk
menyimpan data maupun untuk memproses data.

4. Memiliki keterbatasan kemampuan kinerja pada server ketika data yang

disimpan telah melebihi batas maksimal kemampuan daya tampung server karena
tidak menerapkan konsep Technology Cluster Server.

Kelebihan :

1. Merupakan DBMS yang gratis / open source berlisensi GPL (generic public
license).

2. Cocok untuk perusahaan dengan skala yang kecil.

3. Tidak membutuhkan spesifikasi hardware yang tinggi untuk bisa menjalankan

MYSQL ini bahkan dengan spesifikasi hardware yang minimal sekalipun.

19
4. Bisa berjalan pada lebih dari satu platform system operasi, misalnya windows,
linux, FreeBSD, Solaris, dan masih banyak lagi.

5. Cepat dalam menjalankan perintah SQL / Structured Query Language misalnya

ketika akan menyeleksi suatu data atau memasukkan suatu data karena MYSQL
merupakan turunan dari konsep SQL.Multi user, artinya database dapat digunakan
oleh beberapa user dalam waktu bersamaan tanpa mengalami masalah atau
konflik.

6. MYSQL memiliki ragam tipe data yang sangat kaya, seperti signed / unsigned
integer, float, double, char, text, date, timestamp, dan lain-lain.

7. MYSQL memiliki beberapa lapisan keamanan, seperti subnetmask, nama host,

dan izin akses user dengan system perijinan yang mendetail serta sandi/password
terenkripsi.

8. MYSQL dapat melakukan koneksi dengan computer client menggunakan

Protokol TCP/IP, Unix Socket (UNIX), atau Named Pipes (windows NT).

9. MYSQL memiliki antar muka / interface terhadap berbagai aplikasi dan bahasa
pemrograman dengan menggunakan fungsi API (Application Programming
Interface).

10. Command and function, MYSQL memiliki fungsi dan operator secara penuh
yang mendukung perintah selectdan where dalam query.

11. Structure Table, MYSQL memiliki struktur tabel yang lebih fleksibel dalam
menangani ALTER TABLEdibandingkan DBMS lainnya.

b. PYTHON PROGRAMMING

Python merupakan bahasa pemrograman yang freeware atau perangkat

bebas dalam arti sebenarnya, tidak ada batasan dalam penyalinannya atau
mendistribusikannya. Lengkap dengan source codenya, debugger dan profiler,
antarmuka yang terkandung di dalamnya untuk pelayanan antarmuka, fungsi

20
sistem, GUI (antarmuka pengguna grafis), dan basis datanya. Python dapat
digunakan dalam beberapa sistem operasi, seperti kebanyakan sistem UNIX, PCs
(DOS, Windows, OS/2), Macintosh, dan lainnya. Pada kebanyakan sistem operasi
linux, bahasa pemrograman ini menjadi standarisasi untuk disertakan dalam paket
distribusinya.

Bahasa pemrograman Python merupakan jembatan antara bahasa skrip dan C.

Secarajujur, Python merupakan gabungan kelebihan yang dibawa dari bahasa
pemrograman lainnya, termasuk element dari C, C++, Modula-3, ABC, Icon, dan
lainnya.

Kelebihan Python :

 Tidak ada tahapan kompilasi dan penyambungan (link) sehingga

kecepatan perubahan pada masa pembuatan system aplikasi meningkat
 Tidak ada deklarasi tipe sehingga program menjadi lebih sederhana,
singkat, dan fleksible.
 Manajemen memori otomatis yaitu kumpulan sampah memori sehingga
dapat menghindari pencatatan kode
 Tipe data dan operasi tingkat tinggi yaitu kecepatan pembuatan system
aplikasi menggunakan tipe objek yang telah ada
 Pemrograman berorientasi objek
 Pelekatan dan perluasan dalam C
 Terdapat kelas, modul, eksepsi sehingga terdapat dukungan
pemrograman skala besar secara modular
 Pemuatan dinamis modul C sehingga ekstensi menjadi sederhana dan
berkas biner yang kecil
 Pemuatan kembali secara dinamis modul phyton seperti memodifikasi
aplikasi tanpa menghentikannya
 Model objek universal kelas Satu
 Konstruksi pada saat aplikasi berjalan
 Interaktif, dinamis dan alamiah

21
  Akses hingga informasi interpreter
 Portabilitas secara luas seperti pemrograman antar platform tanpa ports
 Kompilasi untuk portable kode byte sehingga kecepatan eksekusi
bertambah dan melindungi kode sumber
 Antarmuka terpasang untuk pelayanan keluar seperti perangkat Bantu
system, GUI, persistence, database, dan lain-lain

Kekurangan Python:

 Beberapa penugasan terdapat diluar dari jangkauan python, seperti

bahasa pemrograman dinamis lainnya, python tidak secepat atau efisien
sebagai statis, tidak seperti bahasa pemrograman kompilasi seperti
bahasa C.
 Disebabkan python merupakan interpreter, python bukan merupakan
perangkat bantu terbaik untuk pengantar komponen performa kritis.
 Python tidak dapat digunakan sebagai dasar bahasa pemrograman
implementasi untuk beberapa komponen, tetapi dapat bekerja dengan
baik sebagai bagian depan skrip antarmuka untuk mereka.
 Python memberikan efisiensi dan fleksibilitas tradeoff by dengan tidak
memberikannya secara menyeluruh.
 Python menyediakan bahasa pemrograman optimasi untuk kegunaan,
bersama dengan perangkat bantu yang dibutuhkan untuk diintegrasikan
dengan bahasa pemrograman lainnya.

2.3. Contoh Penerapan Laboratory Information System

1. Operasi dasar

Sistem Informasi Laboratorium sering bagian dari solusi informatika

terpadu yang melibatkan banyak perbedaanaplikasi. Penggunaan LIS adalah
bagian penting dari spektrum klinis TI sistem dan memberikan kontribusi

22
signifikan untuk perawatan keseluruhan diberikan kepada pasien. LIS ini
digunakan dalam rawat inap,pengaturan rawat jalan,dan dalam banyak kasus
dirancang untuk mendukung keduanya. Dari perspektif rawat jalan / rawat inap,
interaksi LIS sering dimulai setelah dokter telah tiba di awal diagnosis . Sebagai
contoh, seorang pasien masuk rumah sakit tampak pucat dan mengeluh kelelahan .
Dokter mencurigai anemiakemudianmemutuskan untukhitung darah lengkap
(CBC). Dalam pengaturan rawat inap,ketika pasien yang dirawat ke rumah sakit,
sistem ini digunakan untuk tes ketertiban, memberikan bantuan pengolahan
spesimen, menerima hasil dari analisis, dan memberikan laporan laboratorium
kepada dokter hadir.

2. Orde masuk dan check-in

Pesanan ditempatkan dalam sistem biasanya oleh dokter atau ilmuwan

laboratorium. Permintaan pesanan atau laboratorium berisi daftar tes yang akan
dilakukan pada satu atau lebih spesimen pasien (misalnya, darah atau urin). Dalam
banyak kasus, setiap urutan dilacak dengan sebuah identifikasi unik. Ini identifier
(yang biasanya nomor) sering disebut sebagai Lab ID. Dalam kasus hipotetis,
CBC merupakan panel sub-tes termasuk jumlah sel darah putih, jumlah sel darah
merah dan darah lainnya yang berhubungan dengan tes.

Sebuah phlebotomist akan dipanggil untuk mengumpulkan spesimen (s)

dari pasien. Seringkali, spesimen yang berbeda akan dikumpulkan, sehingga
memberikan tabung yang berbeda (masing-masing dengan warna topi yang
spesifik) untuk setiap analisa yang akan memproses sampel. Dalam kasus ini,
spesimen yang sesuai (menggunakan tabung vacutainer dengan lavender atas)
diambil dari pasien dan diberi label dengan label bar code yang dihasilkan oleh
spesimen LIS. LIS akan mencetak barcode label (dengan ID laboratorium unik)
untuk tabung gambar. Dalam beberapa kasus, produk LIS lebih maju juga akan
memberikan pengenal unik untuk setiap spesimen. Yang terbaru dari sistem ini
menggunakan RFID untuk menghilangkan kesalahan manusia dan
mengotomatisasi menangkap data. Data serial melalui barcode atau RFID
menyediakan kemampuan untuk melacak rantai spesimen balak dari titik itu
diambil dari pasien untuk titik yang akan dibuang. Hirarki spesimen-aksesi-pasien

23
terkait dalam pohon seperti struktur numerik. Dalam kasus lain, pasien
diidentifikasi dengan ID Lab terkait untuk merekam demografis pasien melalui
nomor Rumah Sakit.

3. Spesimen menerima

Setelah spesimen dikumpulkan, dikirim atau dibawa ke laboratorium

untuk pemprosesan biasanya di batch. Acara ini harus dicatat dalam LIS. Pada
penerimaan spesimen di lab pengujian, baik praktikum manual atau otomatis
dapat dimulai. Banyak tes, seperti CBCS atau profil Kimia, dilakukan oleh
analisator otomatis.

4. Kirim perintah uji untuk analisa

Sistem LIS kebanyakan dapat dikonfigurasi untuk men-download data

spesimen ke analisa baik setelah pesanan ditempatkan atau ketika spesimen yang
diterima di laboratorium pengujian. Ketika barcode spesimen dibaca oleh
instrumen, ID unik dari spesimen label cocok dengan urutan yang sebelumnya
download ke instrumen. Sistem ini sering disebut "Batch Download". Sebuah
sistem yang lebih efisien ini disebut "Query Host", di mana instrumen membaca
barcode pada spesimen dan "permintaan" LIS untuk perintah uji. LIS akan
mendengarkan pada port komunikasi untuk pertanyaan dan permintaan akan men-
download hanya bila diperlukan. Dalam kasus di mana LIS mentransmisikan data
seperti perintah tes atau pesan kontrol untuk analisis komunikasi diatur untuk
menjadi bi-directional.

5. Entri Hasil

Ketika hasil tes laboratorium yang tersedia, mereka masuk ke dalam

sistem secara manual atau secara otomatis download dari instrumen. Setelah hasil
ini dua kali diperiksa oleh Ilmuwan Laboratorium Medis atau autoverified,

24
mereka dilepaskan. Hasil yang dirilis sering otomatis dicetak atau ditulis di
laporan laboratorium yang dikirim ke dokter yang hadir atau klinik. Hasil harus
diverifikasi dan dirilis untuk menghadiri dokter sesegera mungkin.

6. Lab pelaporan

Laporan Lab adalah hasil akhir dari semua sistem LIS dan dalam banyak
kasus, interaksi LIS primer dengan profesional kesehatan di luar laboratorium.
Laporan juga dapat dicetak atau fax di laboratorium berbasis kertas, mereka dapat
disampaikan melalui email atau file dalam paperless laboratorium. Sejauh mana
suatu LIS mendukung laporan laboratorium disesuaikan dan fleksibilitas dalam
mode pengiriman hasil adalah salah satu faktor utama dalam menentukan
keberhasilan di pasar.

7. Fitur dasar

Sistem Informasi Laboratorium biasanya mendukung fitur berikut:

 Pasien Check In
 Entri Pesanan
 Spesimen Pengolahan
 Hasil (s) Masuk
 Pelaporan
 Pasien Demografi
 Dokter Demografi

8. Fitur tambahan

Selain itu LIS umumnya mendukung sebagaiberikut:

 Berbasis web entry order

 Berbasis Web hasil penyelidikan
 Fax dan email dari laporan laboratorium
 Laporan penciptaan kustom
 HL7antarmuka dengan referensi laboratorium dan EMRs
 Awal pelaporan

25
  Akhir pelaporan
 Med tech lembar kerja
 Beban Kerja menyeimbangkan
 Medicare medis memeriksa kebutuhan
 Penagihan
 Kesehatan masyarakat pelaporan
 Peraturan mesin
 Laporan pemeriksaan oleh patolog senior yang terkenal dan teknologi

9. Jenis

Ada beberapa displin ilmu yang memerlukan laboratorium dukungan dari

informatika komputerisasi, yaitu:

 Hematologi
 Kimia
 Imunologi
 Bank Darah donor pusat
 Bank Darah transfusi
 Patologi bedah
 Patologi
 Sitologi (Sitopatologi)
 Mikrobiologi
 Arus cytometry
 TB

2.2 Akuntabilitas dan Kewajiban

Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan

keperawatan. Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien. Profesi
perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk memiliki

26
sikap, pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatan
sesuai dengan standar dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang
memberikan pelayanan 24 jam terus menerus pada klien, dan menjadi satu-
satunya profesi kesehatan di rumah sakit yang banyak memberikan pelayanan
kesehatan pada diri klien (Alimul, 2002).
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan
mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Dokumentasi
keperawatan adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien. Fungsi pendokumentasian keperawatan
bertanggugjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status klien, menyusun
rencana asuhan keperawatan dan menentukan tujuan, mengkaji kembali dan
merevisi rencana asuhan keperawatan (Nursalam, 2011). Perawat professional
dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada standar profesi ,
standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu
keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan.
Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab
dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan
menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek standar professional
keperawatan (Nursalam, 2011).
Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan
dokumentasi praktik keperawatan antara lain :
1. Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan (DPP PPNI tahun
1999)
a. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan
yang sesuai dengan tingkat pendidikannya.
b. Menunjukan minat, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat
bertinteraksi dengan klien.
c. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien
memahami informasi yang relevan.
d. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan
meningkatkan hak-hak klien untuk :
1) Memperoleh informasi yang absah.

27
 2) Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan
dan peran sertanya dalam kegiatan penelitian.
3) Privasi dan dan kerahasiaan
4) Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
5) Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi
asuhan keperawatan yang ditujukan padanya.
e. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan
f. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada
saat menjalankan praktek.
g. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas –
tugas nya secara kompenten
h. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
i. Bekerjasama sesama anggota profesi
j. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
k. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang
bersifat multidisplin yang telah disusun.
l. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
m. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau
kesejahteraan klien tidak diperhatikan / terancam.
n. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau
kekeliruan dalam menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain
( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
o. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan
dengan asuhan klien
p. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan
keperawatan

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar

profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
Indikator Perawat:

28
 1. Pendokumentasian perawatan dilakukan
sesegara mungkin setelah tindakan perawatan
dilakukan.
2. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan
tindakan perawatan.
3. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan
kronologis kejadian.
4. Pendokumentasian tidak boleh
meninggalkan baris kosong pada lembar
dokumentasi  perawat harus menutup bagian yang
kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar
dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan
sistem elektronik perawat harus menahan diri
sampai koreksi entri data yang keliru sambil
memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat
sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.
5. Mengoreksi entri data yang keliru sambil
memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat.
6. Dilarang menghapus, mengubah atau
memodifikasi dokumentasi orang lain
7. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian
tak terduga atau abnormal untuk klien, harus di
rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan
dengan proses perawatan.

 Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA Standar

Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA

Standar I :

Pengkajian Perawat mengunpulkan data kesehatan pasien

a. Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika
sesuai  

29
b. Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang
segera atau sesuai kebutuhan.

c. Data yang berhubungan dikumpulkan menggujakan tekhnik pemgkajian dan

instrumen yang tepat.

d. Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format yang dapat diperoleh

kenbali.

e. Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan berkelanjutan.

Standar II : Diagnosis Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan

diagnosis

a. Diagnosis berasal dari pengkajian.

 b. Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain,
jika memungkinkan dan sesuai.

b. Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan hasil

yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.

Standar III : Identifikasi Hasil Perawat mengidentifikasi hasil individual yang

diharapkan pasien

a. Hasil berasal dari diagnosis  

b. Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika
memungkinkan dan sesuai.

c. Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan

jeberadaan dan  potensi kemmampuam pasien.

d. Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk
pasien.

e. Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.

f. Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.

30
 g. Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.

Standar IV : Perencanaan Perawat membuat brencana keperawatan yang

menentukan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan

a. rencana perawatan individual pada pasien dan kondisi atau kebutuhan pasien.

 b. Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga, dan pemberi

perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.

c. Rencxana perawatan mereflesikan praktik keperawatan saat ini.

d. Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.

e. Prioritas keperawatan ditetapkan.

f. Rencana perawatan didokumentasikan.

Standar V : Implementasi Perawat mengimplementasika intervensi yang

diidentifikasi dalam rencana perawatan

a. Intervensi konsisten dengan rencana keperawatan  

b. Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu, dan sesuai.

c. Intervensi didokumentasikan.

Standar IV : Evaluasi Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap

pencapaian hasil

a. Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.  

b. Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam
proses evaluasi, jika tepat.

31
c. Pengkajian data yang terus menerus digunakan untuk merevisi diagnosis, hasil,
dan rencana perawatan, jika diperlukan.

d. Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.

e. Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.

f. Respon pasien terhadap intervensi didokumentasikan.

2. Dokumentasi Menurut CHS

Dokumentasi menurut CHS (Cariovaskular Heart Study) Peran
keperawatan menurut CHS tahun 1989 terdiri dari peranan sebagai peran asuhan
keperawatan advokal pasien, pendidik, koodinator, konsulan, peneliti:

i. Peranan sebagai pemberi asuhan Dilakukan perawat dengan

memperhatkan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui
pemberian pelayanan keerawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan.
ii. Peranan sebagai advokat klien Peran ini dilakukan perawat dalam
membantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan berbagai
informasi dan pembei pelayanan atau informasi lain khususnya dalam
engambil persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada
klien.
iii. Peranan koordinator Peranan ini dilaksanakan dengan mengarahkna,
merencanakan serta mengkoordinasikan Yankep dari tim kesehatan
sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah sesuai dengan
kebutuhan pasien.
iv. Peran Edukator Peran ini dilakukan dalam membantu klien dan keluarga
serta masyarakat dalam meningkatkan pengetaguan tentang kesehatan,
gejala penyakit bahkan tindakan yang kita berikan terjadi perubgahan
perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan keserhatan.
v. Peran kolabolator Perawat disini dilakukan kaarena perawat bekerja
dengan tim kesehatan yang terdiri daeri dokter, fisiootherapi, ahli gizi dan
segala sesuatu yang berhubungan dengan dunia medis. Dengan berupaya

32
 mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi
atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan kesehatan.
vi. Peran konsultan Peranan disini adalah sebagai emat konsultan terhadap
masalah keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ni dilakukan ataas
permintaan klien terhadap infomasi tentang tujuan  pembelajaran
pelayanan kesehatan.
vii. Peran pembaharuan Peran sebagai pembaharuan dapat dilakukan dengan
mengadakan perencanaan.

BAB 3

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Dari pembahasan di atas, penulis dapat menyimpulkan bahwa

dokumentasi keperawatan adalah bukti tindakan yang telah dilakukan oleh
perawat untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan keperawatan agar dapat menunjang peningkatan mutu asuhan
keperawatan.

Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah kombinasi ilmu

komputer, ilmu informasi, dan ilmu keperawatan yang disusun untuk
memudahkan layanan keperawatan serta proses pengambilan informasi dan
pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan.
Selain itu, dokumentasi keperawatan berbasis komputer laboratorium adalah
sebuah system yang menerima, memproses, dan menyimpan informasi yang
dihasilkan oleh laboratorium medis.

Standar dokumentasi keperawatan adalah suatu pernyataan tentang

kualitas dan kuantitas dokumentasi di pertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu,sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

33
3.2 SARAN
Demikian makalah yang telah kami susun, semoga dengan makalah ini
dapat menambah pengetahuan serta lebih bisa memahami tentang pokok bahasan
makalah ini bagi para pembacanya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. 2009. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

American Nurses Association. 2008. Nursing informatics: Scope and standards of

practice. Silver Springs: American Nurses Association.

Camp, N. H. & Iyer, P. W. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Dawn Gapko, 2005, Improving Nursing Documentation In a Computer_Based

Inpatient Hospital Setting, dari http://ojni.org/6 1/article7.htm

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice,

fourth edition, Addison Wesley, California

Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta

Iqbal, M. (2009). Teknologi Informasi dalam Pelayanan di Ruang Rawat.

http://www.detik.com/read/2009/09/04/175250/1197017/471/teknologi-informasi-
dalam-pelayanan-di-ruang-rawat

www.fik.ui.ac.id/sistem_informasi_keperawatan_berbasis_komputer

34
 LAMPIRAN

Soal-soal

Nama : Adiza

Tingkat : 1A

1. Bukti pencatatn dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentigan

klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan peran kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secra tertulis.
Pernyataan di atas merupakan ….
a. Dokumentasi
b. Manfaat dokumentasi
c. Tujuan dokumentasi
d. Dokumentasi keperawatan
e. Ciri-ciri dokumentasi

2. Yang termasuk komponen penting dalam penyusunan standard

dokumentasi…
a. Pengkajian
b. Tindakan keperawatan
c. Prinsip keperawatan

35
 d. Proses keperawatan
e. Interpensi keperawatan

3. Yang tidak termasuk dari keuntungan dari dokumentasi berbasis computer

di bawah ini adalah…
a. Penghematan biaya dari penggunan kertas untuk pencatatan
b. Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar
dalam penyimpanan arsip
c. Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama
d. Pendokumentasian keperawatan berbasis computer yang dirancang
dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung
jawabkan
e. Besarnya dana yang harus di sediakan baik untuk penyedian
maupun perawatan, SDM, kebijakan pemerintah, dan
kemampuan perawat dalam teknoloi
4. Hal yang harus diperhatikan dokumentasi keperawatan sebagai catatan
elektronik yaitu….
a. Jadwal dinas perawat
b. Integrasi data klinis
c. Pendukung dalam pengambilan keputusan
d. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan
dan bukan oleh staf yang lain
e. Kebijakan rumah sakit

5. Alasan penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat adalah

menunjukan ….
a. Responsibilitas
b. Metode akurat
c. Akreditasi
d. Peraturan
e. Hak paten

36
Nama : indri wahyuni

Tingkat : 1A

6. Yang bukan termasuk fitur pada system informasi keperawatan ….

a. Catatan keperawatan
b. Jadwal dinas keperawatan
c. Integritasi klinis
d. Pendukung dalam penggantian keputusan
e. Mencegah penghapusan informasi

7. Mana yang termasuk keuntungan utama dari dokumentasi berbasis

computer menurut holmes (2003, dala sitorus 2006) …
a. Meningkatkan produktivitas kerja
b. Besarnya dana yang harus di sediakan
c. Accsesbillity, legibillty, muda membaca dan mendapatkan
informasi klinik dari pasien dalam satu lokasi
d. Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan
pendokumentasian melalui computer
e. Penyimpanan data pasien mudah hilang

8. Di bawah ini yang bukan termasuk nilai informasi…

a. Relevan
b. Akurasi
c. Runut
d. Komplit
e. Isu

9. Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau

meragukan ….
a. Organisasi data
b. Validasi data

37
 c. Analisa data
d. Koleksi data
e. Karakteristik data

10. Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen

asuhan keperawatan professional merupakan salah satu pendokumentasian
….
a. Teknik pendokumentasian
b. Latar belakang pendokumentasian
c. Pengertian pendokumentasian
d. Ciri-ciri dokumentasi
e. Tujuan dokumetasi

Nama : citra insania utami

Tingkat : 1A

11. Menurut holmes, terdapat keuntungan utama dari dokumentasi berbasis

computer yaitu ..
a. Standarisasi, kuantitas, accesebility atau legibility
b. Standarisasi, kuantitas , kualitas, accecory, legibility
c. Standarisasi, kuantitas, accebility, legibility
d. Standarisasi, kualitas, accesebility, legibility
e. Standarisasi, kuantitas, accesebility, legal

12. Dalam membantu dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan

kepada tim kesehatan, merupakan salah satu tujuan utama dokumentasi
yang sifatnya sebagai…
a. Sebagai komunikasi

38
 b. Sebagai informasi
c. Sebagai sumer data penelitian
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

13. Dalam integrasi data klinis , informasi dari seluruh profesi sebagai umpan
balik untuk kemudian dilihat, dianalisis oleh staf perawat kemudian
diintegrasikan dalam …
a. Pengkajian asuhan keperawatan
b. Implementasi asuhan keperawatan
c. Perencanaan asuhan keperawatan
d. Evaluasi asuhan keperawatan
e. Diagnose asuhan keperawatan

14. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit disebut…
a. Intitial assessement
b. On-going assessment
c. Sistematika data
d. Re-assessement
e. Penentuan masalah

15. Dibawah ini yang bukan termasuk dari manfaat dokumentasi tindakan
keperawatan adalah…
a. Menjadi dasar perawat
b. Memperburuk pelayanan keperawatan
c. Jalan keluar dari tindakan malpraktek
d. Dokumentasi tentang kondisi pasien
e. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelajaran rumah sakit

Nama : Amelia

Tingkat : 1a

39
16. Suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi, yaitu
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Hal ini
merupakan pengertian dari ...
a. Komunikasi
b. Standar dokumentasi
c. Diagnosa keperawatan
d. Standar keperawatan
e. Intervensi keperawatan

17. Pedoman dalam penyimpanan dokumen keperawatan klien adalah sebagai

berikut, kecuali ...
a. Catatan berisi referensi darah atau produk darah harus dipertahankan
selamanya.
b. Catatan primer klien
c. Catatan permanen klien
d. Sekunder dokumen
e. Catatan sementara
18. Dalam proses pengumpulan data untuk dokumentasi keperawatan terdapat
dua tipe data antara lain....
a. Data akurat dan relevan
b. Data dasar dan fokus
c. Data objektif dan primer
d. Data subjektif dan objektif
e. Data sekunder dan relevan

19. Keunggulan dari dokumentasi keperawatan berbasis komputer sistem

informasi laboratorium sebagai berikut, kecuali ....
a. Meningkatkan kemampuan penyimpanan dalam jangka waktu yang
lama
b. Mengurangi resiko kesalahan manusia
c. Masing-masing bagian lab terkoneksi dengan program

40
 d. Data base pasien tertata rapi dalam satu server
e. Baiaya untuk startup yang dapat berlebihan

20. Seorang perawatmendokumentasikan seluruh asuhan keperawatan dalam

bentuk narasi yang berstruktur dan kronologis, sehingga catatan bersifat
terbuka dan dapat digunakan dalam berbagai bentuk layanan kesehatan.
Apa alasan pendokumentasian yang dilakukan perawat tersebut ....
a. Membantu interpretasi terhadap kejadia-kejadian pada pasien
secara kronologis
b. Terlalu banyak memasukkan catatan yang tidak mempunyai makna
c. Memperoleh kembali informasi tanpa melakukan pengamatan ulang
terhadap catatan
d. Proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan
tanggapan pasien
e. Membuat para tenaga kesehatan menjadi bebas dalam menentukan
bagaimana sebuah informasi harus dicatat.

41