PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMBAS

NOMOR : / / TAHUN

TENTANG

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP

KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM

Menimbang : a. Bahwa umpan balik yang berupa kepuasan maupun

ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan
diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran program ;

b. Bahwa keluhan masyarakat atau sasaran program dapat

diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran
program menyampaikan langsung dengan kehendak
sendiri kepada kepala puskesmas, penanggung jawab
program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif
dilakukan oleh puskesmas ;

Mengingat 1. Undang – Undang Nomer 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan publik;

2. Undang – undang Nomer 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBAS

TENTANG MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN
UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP KELUHAN
MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM.

Kesatu : Menentukan tata cara untuk menyampaikan umpan

balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
Program dapat dilakukan dengan menyediakan media
komunikasi untuk menyampaikan umpan balik
terhadap keluhan melalui sms, papan informasi,
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun Forum
komunikasi dengan masyarakat ;

Kedua : Tindak lanjut keluhan yang disampaikan masyarakat

dilakukan secara rasional Sesuai dengan kemampuan
Puskesmas ;

Ketiga …
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di SIBOLGA
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Sambas

Dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

NIP. 19820303 201001 2 023

Lampiran :
Nomor :

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN BALIK TERHADAP

KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN KEGIATAN UKM

No Media Komunikasi Keterangan

1 Langsung -Masyarakat dapat langsung
a. Tatap muka mendapatkan umpan balik dari tim
mutu/Kepala Puskesmas Sambas

b. Pertemuan dengan tokoh -Kegiatan temu pelanggan

masyarakat/kader -Pada saat kegiatan program
c. Mendatangi langsung ke Petugas yang di utus oleh
masyarakat puskesmas untuk memberikan
umpan balik terhadapa keluhan
masyarakat
2 Tidak Langsung : -Memberi jawaban atas rencana atau
Melalui papan tanggapan perbaikan yang akan/sudah
dilakukan puskesmas

Ditetapkan : di SIBOLGA
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Sambas

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Sibolga,22 Maret 2016

Kepada :

Nomor : 445/ Yth : Bapak/Ibu Karyawan/I

Sifat : Biasa Puskesmas
Lampiran :-
Hal : Undangan

Dengan hormat,
Dalam rangka pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran
pada :

Hari/ Tanggal : Kamis, 24 Maret 2016

Waktu : .14.00 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sambas Kota Sibolga.

Maka dari itu, diharapkan kepada bapak/ibu agar dapat hadir mengikuti acara
kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian, kerjasama dan partisipasi Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SAMBAS,

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN TERHADAP UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT MAUPUN
SASARAN

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

 KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Notulen Pertemuan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran
Tanggal : 24 Maret 2016 Tempat : UPT Puskesmas
Pukul : 14.00 wib Sambas
Susunan Acara Pembukaan
Penyampaian hasil umpan balik yang didapat dari
masyarakat/sasaran
Pembahasan Umpan balik
penutupan
Notulen sebelumnya -
Pembahasan 1. Penanggung jawab program UKM
menyampaikan hasil umpan balik yang didapat
mulai dari bulan Januari sampai dengan Maret
2016 :
- Petugas saat melakukan kegiatan disalah satu
posyandu, ada yang tidak ramah
- Salah seorang kader posyandu balita memberi
masukkan dimohon agara jadwal kegiatan
posyandu dibagikan kepada kader
- Peserta posyandu meminta agar pada saat
psoyandu diadakan PMT
- Ibu hamil yang datang meminta agar dilakukan
penyuluhan manfaat tablet Fe
2. Pembahasan
Program KIA
- Menghimbau kepada petugas agar ramah dan
 sopan kepada peserta
- Akan membagikan jadwal posyandu kepada
kader
- Memohon kepada kepala puskesmas agar
memasukkan anggaran PMT di tahun depan
Penanggung jawab UKM
- Pelaksanaan kegiatan posyandu yang dilakukan
oleh petugas harus dilaksanakan dengan baik
Program Gizi ;
- Dana untuk pengadaan PMT diambil dari honor
kader yang tidak datang
- Akan mengadakan penyuluhan kepada ibu hamil
tentang manfaat tablet Fe
Saran Kepala puskesmas :
- Agar meningkatkan kinerja dan mutu dalam
pemberian pelayanan kepada pasien
- Akan memasukkan anggara untuk pengadaan
PMT tahun berikutnya

Kesimpulan seluruh pegawai agar meningkatkan kinerja dan mutu

Rekomendasi umpan balik yang disampaikan oleh masyarakat harus
ditindak lanjuti

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sambas

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Sibolga, 25 Juni 2016

Kepada :

Nomor : 445/ Yth : Seluruh Pemegang Program

Sifat : Biasa UKM
Lampiran :-
Hal : Undangan

Dengan hormat,
 Dalam rangka pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran
pada :

Hari/ Tanggal : ……, 27 Juni 2016

Waktu : .13.30 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sambas Kota Sibolga.

Maka dari itu, diharapkan kepada bapak/ibu agar dapat hadir mengikuti acara
kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian, kerjasama dan partisipasi Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SAMBAS,

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN TERHADAP UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT MAUPUN
SASARAN

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

 KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Notulen Pertemuan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran
Tanggal : 27 Juni 2016 Tempat : UPT Puskesmas
Pukul : 13.30 wib Sambas
Susunan Acara Pembukaan
Penyampaian hasil umpan balik yang didapat dari
masyarakat/sasaran
Pembahasan Umpan balik
penutupan
Notulen sebelumnya -
Pembahasan 1. Penanggung jawab program UKM
menyampaikan hasil umpan balik yang didapat
mulai dari bulan April sampai dengan Juni 2016 :
Penyuluhan tumbang pada balita
Petugas TB tidak ditempat saat pengambilan
obat
2. Pembahasan
Program Gizi
- Akan mengadakan penyuluhan kepada ibu Balita
tentang tumbuh kembang balita
Program TB Paru
- Akan melakukan kontrak waktu dengan pasien
TB paru
- Keluar dikarenakan mengikuti jadwal posyandu
Saran Kepala puskesmas :
- Kepada petugas TB Paru, jika ada kendala
segera berkoordinasi dengan penanggung jawab
program UKM

Kesimpulan Penyuluhan dan kontrak waktu pasien akan

dilaksanakan agar pasien tidak mengalami putus obat
Rekomendasi umpan balik yang disampaikan oleh masyarakat harus
ditindak lanjuti

Mengetahui
 Kepala Puskesmas Sambas

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Sibolga, 16 September 2016

Kepada :

Nomor : 445/ Yth : Seluruh Pemegang Program

Sifat : Biasa UKM
Lampiran :-
Hal : Undangan

Dengan hormat,
Dalam rangka pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran
pada :

Hari/ Tanggal : ……, 19 September 2016

Waktu : .13.30 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sambas Kota Sibolga.

Maka dari itu, diharapkan kepada bapak/ibu agar dapat hadir mengikuti acara
kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian, kerjasama dan partisipasi Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SAMBAS,

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
 NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN TERHADAP UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT MAUPUN
SASARAN

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Notulen Pertemuan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran
Tanggal : 19 September Tempat : UPT Puskesmas
 2016 Sambas
Pukul : 14.00 wib
Susunan Acara Pembukaan
Penyampaian hasil umpan balik yang didapat dari
masyarakat/sasaran
Pembahasan Umpan balik
penutupan
Notulen sebelumnya -
Pembahasan 1. Penanggung jawab program UKM
menyampaikan hasil umpan balik yang didapat
mulai dari bulan Juli sampai dengan September
2016 :
Petugas loket yang tidak ramah
penyuluhan cuci tangan pada anak SD
Mohon pembagian PMT pada balita gizi kurang
2. Pembahasan
Penanggung jawab ruangan loket
- Menghimbau kepada petugas agar ramah dan
sopan kepada peserta
Penanggung jawab promkes
- Akan mengadakan penyuluhan cuci tangan yang
benar dan baik
Gizi ;
- Agar membuat permohonan pembagian PMT
kepada balita gizi kurang
Saran Kepala puskesmas :
- Agar menindak lanjuti segala keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat/sasaran
- Petugas harus melayani pasien dengan baik
- Penyuluhan harus dilaksanakan
- Kepada petugas gizi agar melakukan kegiatan
pembagian PMT kepada balita gizi kurang
-

Kesimpulan rencana kegiatan untuk mengatasi umpan balik kepada

masyarakat sudah direncanakan
Rekomendasi umpan balik yang disampaikan oleh masyarakat harus
ditindak lanjuti dan dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sambas

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

NIP. 19820303 201001 2 023
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Sibolga, 09 Desember 2016

Kepada :

Nomor : 445/ Yth : Seluruh Pemegang Program

Sifat : Biasa UKM
Lampiran :-
Hal : Undangan

Dengan hormat,
Dalam rangka pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran
pada :

Hari/ Tanggal : ……, 11 Desember 2016

Waktu : .13.30 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sambas Kota Sibolga.

Maka dari itu, diharapkan kepada bapak/ibu agar dapat hadir mengikuti acara
kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian, kerjasama dan partisipasi Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SAMBAS,

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN TERHADAP UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT MAUPUN
SASARAN

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

 KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Notulen Pertemuan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran
Tanggal : 11 Desember Tempat : UPT Puskesmas
2016 Sambas
Pukul : 14.00 wib
Susunan Acara Pembukaan
Penyampaian hasil umpan balik yang didapat dari
masyarakat/sasaran
Pembahasan Umpan balik
penutupan
Notulen sebelumnya -
Pembahasan 1. Penanggung jawab program UKM
menyampaikan hasil umpan balik yang didapat
mulai dari bulan Oktober sampai dengan
Desember 2016 :
Dibuat nomor antrian di loket
ada keluarga yang tidak mendapat bubuk abate
2. Pembahasan
Penanggung jawab ruangan loket
- Membuat nomor antrian
Kesling :
- Membagi bubuk abate kepada keluarga yang
belum mendapatkan
Saran Kepala puskesmas :
 - Agar menindak lanjuti segala keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat/sasaran

Kesimpulan rencana kegiatan untuk mengatasi umpan balik kepada

masyarakat sudah direncanakan
Rekomendasi umpan balik yang disampaikan oleh masyarakat harus
ditindak lanjuti dan dilaksanakan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sambas

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

NIP. 19820303 201001 2 023
PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
PENYULUHAN CUCI TANGAN YANG BAIK DAN BENAR
HARI/TANGGAL : 12 Oktober 2016
No Nama Tanda Tangan

KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
Penyuluhan Tumbuh Kembang Bayi Dan Balita
HARI/TANGGAL : 10 Juli 2016
 No Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR
Penyuluhan Pada Ibu Hamil Tentang Manfaat Tablet Fe
HARI/TANGGAL : 15 April 2016
 No Nama Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KEPALA PUSKESMAS SAMBAS

dr. TUTI HANDRIANI BATUBARA

PENATA
NIP. 19820303 201001 2 023