LAPORAN TUTORIAL 1 BLOK KOMUNITAS

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Kelompok 5
Riski Maylida 20170320014
Azzahra Dwi Sintaningrum 20170320029
Khasan As’ari 20170320034
Amanda Pandan Sari 20170320051
Eva Dwi Riana 20170320075
Wahyudi 20170320077
Rahmatika Aulian 20170320096
Laili Indah Wulandari 20170320113
Amirah Rahmawati 20170320125
Irgi Biantara 20170320136
Dea Ainun Maghpira 20170320140

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
A. Konsep JKN
a. Definisi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan
bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial
Nasional ini diselenggarakanmelalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang
bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar semua penduduk
Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak

b. Prinsip JKN
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) berikut:
 Prinsip kegotongroyongan
Gotong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup
bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita.
Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu
peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau
yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini
terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk,
tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotongroyong
jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia.
 Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Sebaliknya,
tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta.
Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga
hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
efisiensi, dan efektivitas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh
 kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil
pengembangannya.

 Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan
yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan
atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
 Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta
sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi
seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan
ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program.
Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan
itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada
akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dapat mencakup seluruh
rakyat.
 Prinsip dana amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada
badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka
mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
 Prinsip hasil pengelolaan
Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan
program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta.

c. Kepersertaan JKN
Beberapa pengertian:
 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran.
  Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau
imbalan dalam bentuk lain.
 Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau
badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara
yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau
imbalan dalam bentuk lainnya.

Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN
dengan rincian sebagai berikut:
 Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin
dan orang tidak mampu.
 Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan
orang tidaK mampu yang terdiri atas:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
a) Pegawai Negeri Sipil;
b) Anggota TNI;
c) Anggota Polri;
d) Pejabat Negara;
e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f) Pegawai Swasta;
 g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang
menerima Upah.
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan
b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk
warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6
(enam) bulan.
3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
a) Investor;
b) Pemberi Kerja;
c) Penerima Pensiun;
d) Veteran;
e) Perintis Kemerdekaan;
f) Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf
e yang mampu membayar Iuran.
4) Penerima pensiun terdiri atas:
a) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b) Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak
pensiun;
c) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d) Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c;
e) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun
sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d
yang mendapat hak pensiun.

Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

a. Istri atau suami yang sah dari Peserta;
b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari
Peserta, dengan kriteria:
  tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri;
 belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia
25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal.

Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota

keluarga yang lain.

5) WNI di Luar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri
diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.

6) Syarat pendaftaran
Syarat pendaftaran akan diatur kemudian dalam peraturan BPJS.

7) Lokasi pendaftaran
Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.

8) Prosedur pendaftaran Peserta

a) Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada
BPJS Kesehatan.
b) Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat
mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
c) Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan
keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.

9) Hak dan kewajiban Peserta

 Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak
mendapatkan
a. identitas Peserta
 b. manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
 Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan
berkewajiban untuk:
a. membayar iuran
b. melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan
dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah
domisili dan atau pindah kerja.

10) Masa berlaku kepesertaan

a) Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang
bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta.
b) Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar
Iuran atau meninggal dunia.
c) Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur
oleh Peraturan BPJS.

11) Pentahapan kepesertaan

Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap,
yaitu tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling
sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/PNS di
lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;
Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;
peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota
keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek
dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh
penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling
lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

c. Pembiayaan JKN
1) Iuran
 Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program
Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan
Kesehatan).

2) Pembayar Iuran
 bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.
 bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja.
 bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja
iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
 Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui
Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan
perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

3) Pembayaran Iuran
Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan
berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu
jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).
Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya,
menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan
membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara
berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh)
jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.
Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar
2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh
Pemberi Kerja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib
membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat
 tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran
JKN dapat dilakukan diawal.
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN
sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau
kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara
tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran
iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya.
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

4) Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s.
Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan
dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak
memungkinkan pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi
wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih
berhasil guna.
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan
BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah
keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka
fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak
menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara
dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut

5) Pertanggungjawaban BPJS Kesehatan

 BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan
asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar
tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada
kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri Kesehatan memutuskan
besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan. Asosiasi Fasilitas
Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat
yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang
menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut
dengan iur biaya (additional charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi
peserta PBI.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS
Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan
pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari
sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik
dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat
tanggal 30 Juni tahun berikutnya.
Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif
melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media
massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat
tanggal 31 Juli tahun berikutnya.

B. Fraud/Kecurangan dalam JKN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015,
a. Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan peserta antara lain:
 1) Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas alias memalsukan
status kepesertaan untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
2) Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unnecessary
services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
3) Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi
pelayanan yang tidak sesuai atau tidak ditanggung.
4) Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar.
5) Melakukan kerja sama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim
palsu.

6) Memperoleh obat atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.

b. Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan meliputi:

1) Melakukan kerja sama dengan peserta maupun fasilitas kesehatan untuk

mengajukan klaim palsu.

2) Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.

3) Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan atau rekanan dengan tujuan

memperoleh keuntungan pribadi.

4) Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.

c. Tindak kecurangan JKN yang dilakukan fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP)
antara lain:

1) Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

2) Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi.

3) Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.

 4) Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi
atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.

5) Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan tertentu.

d. Tindak kecurangan oleh FKRTL antara lain:

1) Penulisan kode diagnosis yang berlebihan alias upcoding.

2) Penjiplakan klaim dari pasien lain alias cloning.

3) Klaim palsu alias phantom billing.

4) Penggelembungan tagihan obat dan alat kesehatan alias inflated bills.

C. Pelaksanaan JKN di Puskesmas

Dalam pelaksanan Jaminan Kesehatan Nasional, Puskesmas berperan sebagai
fasilitas kesehatan tingkat pertama. Disini Puskesmas melakukan tindakan promotive
berupa imunisasi dasar, penyuluhan kesehatan, bekerjasama dengan lembaga KB,
screening kesehatan. Bisa juga melakukan tindakan preventif, kuratif berupa rawat inap,
dan rehabilitative.

D. Peran Stake Holder

Menurut Permenkes no 36 tahun 2015
a. Provider : mengurangi kecurangan dengan melakukan peningkatan kualitas dokter
b. Dinkes : menyusun pencegahan kecurangan serta melakukan sosialisasi
c. Kemenkes : melakukan monitoring dan evaluasi
d. Pemerintah Daerah
 Melakukan sosialisasi dengan stake holder daerah setempat
 Menyediakan fasilitas kesehatan pada faskes pertama
  Memastikan kecukupan anggaran
 Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
 Memberikan kontribusi bersama dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
 Menjamin seluruh masyarakat derah tersebut yang belum memiliki
jaminan kesehatan
 Menyediakan anggaran dana guna meningkatkan kesehatan masyarakat
berupa APBD
 Aktif meningkatkan jumlah dokter di puskesmas dan dokter spesialis di
rumah sakit daerah
 Mengefektifkan pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi di fasilitas
kesehatan tingkat pertama milik pemda
 Meningkatkan akses ke layanan kesehatan sesuai kebutuhan medis
 Memastikan kecukupan anggaran untuk penyelenggaraan layanan
kesehatan upaya kesehatan perorangan. Berbasis masyarakat dengan
memotivasi masyarakat untuk melakukan PHBS

E. Peran Perawat dalam JKN

 Advocat : Melindungi hak-hak pasien, membantu klien dan keluarga
 Colaborator : Melakukan kolaborasi dengan timkes lain
 Case finder : menemukan kecurangan
 Case manager : untuk memanajemen sistem pelayanan kesehatan
 Educator : hak-hak dan jenis pelayanan apa yang bisa diberikan kepada
klien
 Memberikan askep yang bermutu berdasarkan kebutuhan dasar
 Melakukan upaya promotif dan preventif
 Perawat mampu melakukan coding
 Terlibat secara aktif dalam verivikasi data

F. IRK : Asuransi dalam Islam

 QS Al Haysr : 18

Hai orang-orang yang beriman, bertakwalah kepada Allah dan hendaklah setiap
diri memperhatikan apa yang telah diperbuatnya untuk hari esok (akhirat); dan
bertakwalah kepada Allah, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang
kamu kerjakan.

Jelas sekali dalam ayat ini kita dipertintahkan untuk merencanakan apa yang akan
kita perbuat untuk masa depan. Hal ini bukanlah menolak takdir Allah, akan tetapi
hanyalah usaha manusia untuk menyiapkan masa depan agar lebih baik.

 QS. Ali Imran : 145

Sesuatu yang bernyawa tidak akan mati melainkan dengan izin Allah, sebagai
ketetapan yang telah ditentukan waktunya. Barang siapa menghendaki pahala
dunia, niscaya Kami berikan kepadanya pahala dunia itu, dan barang siapa
menghendaki pahala akhirat, Kami berikan (pula) kepadanya pahala akhirat itu.
Dan kami akan memberi balasan kepada orang-orang yang bersyukur.

 QS. Al Maidah : 5

Pada hari ini dihalalkan bagimu yang baik-baik. Makanan (sembelihan) orang-
orang yang diberi Al Kitab itu halal bagimu, dan makanan kamu halal (pula)
 bagi mereka. (Dan dihalalkan mangawini) wanita yang menjaga kehormatan
diantara wanita-wanita yang beriman dan wanita-wanita yang menjaga
kehormatan di antara orang-orang yang diberi Al Kitab sebelum kamu, bila
kamu telah membayar mas kawin mereka dengan maksud menikahinya, tidak
dengan maksud berzina dan tidak (pula) menjadikannya gundik-gundik.
Barangsiapa yang kafir sesudah beriman (tidak menerima hukum-hukum Islam)
maka hapuslah amalannya dan ia di hari kiamat termasuk orang-orang merugi.

 QS. An-Nisa : 29

Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling memakan harta

sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali dengan jalan perniagaan yang
berlaku dengan suka sama-suka di antara kamu. Dan janganlah kamu membunuh
dirimu; sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu.

 QS. Ali Imran : 130

Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu memakan riba dengan berlipat
ganda] dan bertakwalah kamu kepada Allah supaya kamu mendapat
keberuntungan.