PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 27-01-2007

Tanggal Pengkajian : 29-01-2007
No. Register : 01.36.54.07
Ruangan : II B
Rumah Sakit : RSD Sinjai
Diagnosa Medik : DIARE

I. BIODATA

A. Identitas Anak
1. Nama : ”By R”
2. Nama Panggilan : ”By I”
3. Umur/Tanggal Lahir : 3 Bulan
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pendidikan :-
7. Alamat : Pasaka

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : A. Sameul Bahri
b. Usia : 36 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Pendapatan : Tidak menentu
g. Alamat : Pasaka
2. Ibu
a. Nama : A. Sudarmi
b. Usia : 27 Th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan :-
e. Agama : Islam
f. Pendapatan :-
g. Alamat : Pasaka
3. Identitas Saudara Kandung
Klien adalah anak pertama dan belum punya adik

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama : BAB ± 6 – 7- x sehari, encer dan berampas

B. Riwayat Keluhan Utama

Sejak tanggal 25 – 01 – 2007 klien BAB 10 x sehari dengan konsistensi encer
disertai mual dan muntah, demam dan sesak. Klien menangis terus menerus dan
malas minum susu. Tindakan keluarga sebelum membawa klien ke RS, yaitu
membawa klien ke dr. Praktek. Setelah sehari tidak ada perubahan klien di bawah ke
Puskesmas. Puskesmas tidak mampu mengatasinya klien akhirnya dirujuk ke RS
Sinjai pada tanggal 27 – 01 – 2007. Saat pengkajian klien masih BAB 6 – 7 x sehari,
konsistensi encer disertai ampas.

10
III. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN

A. Prenatal
1. Usia kehamilan 6 bulan pertama kali memeriksakan kehamilan
2. Tidak ada keluhan selama hamil
3. Tiga kali memeriksakan diri selama hamil
4. Hamil selama 9 bulan
5. Tidak pernah dirawat di RS selama hamil
6. Pengobatan selama hamil, vitamin dan penambahan darah
7. Tidak ada ketergantungan obat
8. Tidak pernah merokok

B. Natal
1. Tempat persalinan di rumah
2. Lama persalinan ± 2 jam dan lahir spontan normal
3. Ditolong oleh bidan
4. Bayi spontan menangis segera setelah lahir
5. Tidak ada komplikasi/trauma waktu lahir

C. Post Natal
1. Kondisi bayi sehat juga ibunya dan tidak ada masalah dalam menyusui
2. Anak dalam kondisi sehat setelah 28 hari

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM, jantung, TBC
2. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Tyfoid, Malaria, DBD
3. Pada saat ini hanya klien yang sakit, anggota keluarga lain sehat
4. Nenek dari pihak ibu klien telah meninggal dunia karena faktor ketuan
5. Genogram 3 generasi

G. I

G. II

G. III

Ket:
: Lakir-laki G. I : Kakek dan nenek dari pihak bapak
dan ibu klen
: Perempuan G.II : Saudara Ayah dan Saudara Ibu
: Garis Perkawinan G.III : Klien merupakan anak pertama

: Garis Keturunan
: Garis Serumah
X : Meninggal
: Klien

11
IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Berat badan lahir : 3,4 kg

2. Panjang badan : 48 cm
3. Lingkar kepala : Lupa
4. Usia tumbuh gigi : belum tumbuh
5. Lingkar dada : Lupa
6. Perkembangan anak :
a. Anak baru belajar miring pada usia 3 bulan saat ini
b. Tengkurap : belum
c. Duduk : Belum
d. Merangkak : Belum
e. Berjalan dengan pegangan : Belum
f. Berlari/memajat : Belum

V. RIWAYAT KESEHATAN LALU

1. Klien tidak pernah menderita diare sebelumnya

2. Klien belum pernah opname sebelumnya
3. Riwayat Nutrisi
a. Asi diberikan sejak lahir sampai umur 1 bulan
b. Pada usia 1 bulan diberikan susu formula, karena Asi ibu klien kurang
c. Makanan tambahan belum diberikan

Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai saat ini:

NO USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN
1 0 - 1 Bulan Asi eksklusif 1 bulan
2 1 bulan – 3 bulan Susu Formula 2 bulan

4. Imunasasi Dasar
a. BCG : Belum pernah
b. Campak : Belum pernah
c. DPT : Belum pernah
d. Polio : Belum pernah
e. Hepatitis : Belum pernah
f. Kapsul VII A : Belum pernah
5. Anak tidak ada riwayat alergi
6. Tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Keadaan rumah dan lingkungan bersih

2. Status rumah: numpang rumah orang tua
3. Rumah permanen dihuni 4 orang
4. Suasana rumah tenang dan tidak bising
5. Klien tidur bersama orang tuanya
6. Hubungan keluarga harmonis dan diasuh oleh orang tuanya

VII. RIWAYAT SPRITUAL

Klien sering diperdengarkan bacaan ayat-ayat Al-Qur’an oleh keluarganya

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Ibu dan Bapak membawa klien ke RS karena khawatir melihat kondisi klien
BAB encer frekuensinya sering disertai mual, muntah, panas dan sesak

12
 2. Dokter dan perawat telah menceritakan penyakit klien tetapi belum menceritakan
penyebabnya
3. Ibu sangat cemas dengan kondisi anaknya
4. Ibu sangat berharap kesembuhan anaknya setelah mendapatkan pengobatan di
RS
5. Klien dijaga oleh Ibu, Bapak, Kakek dan neneknya secara bergiliran

B. Pemahaman anank tentang sakit dan rawat inap

Belum bisa dikaji, klien masih berusia 3 bulan. Namun klien sangat rewel selama di
RS.

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi:
Sebelum sakit : minum ASI + susu formula ± 100 cc/ sekali minum
Selama sakit : minum ASI + susu formula ± 50 cc /sekali minum

B. Eliminasi:
1. BAB
a. Sebelum sakit
Frekuensi : 1 – 2 x sehari
Konsistensi : lembek dan tidak ada lendir
b. Setelah Sakit
Frekuensi : 6 – 8 x sehari
Konsistensi : encer tidak berampas
2. BAK
a. Sebelum sakit
Frekuensi : 5 – 6 x sehari
Bau : Amoniak
b. Setelah Sakit
Frekuensi : 4 – 5 x sehari
Bau : Amoniak

C. Istirahat dan Tidur

a. Sebelum Sakit
1) Tidur malam jam 10.00 s/d 06.00 pagi dan terbangun jika lapar serta
popoknya basah
2) Tidur siang lebih sering dan hanya terbangun jika lapar dan popoknya basah
b. Selama Sakit
1) Tidur malam jam 20.00 s/d tidak tentu, kadang terbangun jika popoknya
basah dan tidru kembali
2) Tidur siang tidak menentu, rewel

D. Personal Hygiene
a. Sebelum Sakit
1) Mandi : 2 x sehari memakai sabun
2) Cuci rambut : 2x seminggu
3) Gunting kuku : Tiap kali kuku klien panjang
4) Sakit gigi : Belum pernah selama di RS
b. Selama Sakit
1) Mandi belum pernah selama di RS
2) Cucu rambut belum pernah selama di RS
3) Bunting kuku belum pernah selama di RS

E. Aktifitas : belum ada , klien baru belajar miring

F. Olahraga : belum ada

13
 G. Rekreasi :
1. Anak belum pernah diajak rekreasi
2. Anak belum sekolah
3. Keluarga sering menghabiskan waktu senggang dengan anak

X. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah

1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mm Hg
Nadi : 116 x/i
Pernafasan : 38 x/i
Suhu badan : 36,8 0 C

2. Antropometri
Tinggi badan : 54 cm
Berat badan : 5 kg
Lingkar kepala : 39 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 34,5 cm
LILA : 11 cm

3. Kepala
Inspeksi : - Bentuk kepala mesochepal
- Rambut nampak lurus dan hitam
- Penyebaran rambut merata diselruh kulit kepala
Palpasi : - Rambut tidak mudah rontok
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan di kepala
- Ubun-ubun terbuka

4. Mata
Inspeksi : - Mata klien simetris kiri dan kanan
- Mata nampak cekung
- Nampak penutupan bola mata dengan baik
- Sklera tidak ikterus
- Konjungtiva berwarna merah muda
- Tidak ada udem
- Pupil nampak isokor dan dapat berakomodasi saat diberi
rangsangan cahaya
Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler

5. Hidung
Inspeksi : - Kavum nasi simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak deviasi septum
- Tidak nampak polip
- Tidak nampak adanya sekret
Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa

6. Telinga
Inspeksi : - Telinga klien simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak adanya sekret yang menyumbat pendengaran
- Telinga tampak bersih
14
 Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa

7. Mulut
Inspeksi : - Bibir nampak kering/ pecah-pecah
- Gusi berwarna merah muda
- Lidah nampak kotor
- Tidak nampak adanya pembesaran tonsil
- Nampak muntah
Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan/ massa

8. Leher
Inspeksi : - Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Tidak nampak kaku kuduk
Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Vena jugularis dan kelenjar limpe

9. Dada/Paru
Inspeksi : - Bentuk dada simetris kiri dan kanan
- Pengerakan dada mengikuti gerak nafas
Palpasi : - Vokal premitus yaitu gerakan sama kiri dan kanan
(belum bisa diukur)
- Tidak ada nyeri tekan
- Retraksi iga saat bernafas
- Tidak ada benjolan
Auskultasi : - Bunyi nafas vesikuler
- Tidak ada bunyi nafas tambahan

10. Jantung
Inspeksi : Ictus Kordis tidak nampak
Palpasi : - Ictus kordis teraba pada ICS 5 Medioclavilularis Sinistra
- Tidak teraba adanya pembesaran jantung
Auskultasi : - BJ I terdengar murni pada ICS 4 dan 5 linea mid clavikularis
sinistra
- BJ II terdengar pada ICS 2 Linea sternalis dextras dan ICS 2
dan 4 Linea Sternalis Sinistra yaitu penutupan katup aorta dan
Pulmunal
Perkusi : Bunyi pekak pada daerah jantung

11. Abdomen
Inspeksi : - Tidak nampak membucit
- Tidak nampak luka
Palpasi : - Tidak teraba pembesaran hepar dan ginjal
- Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Peristaltik usus 20 x/i
Perkusi : Bunyi saat perkusi timpani

12. Genetalia dan Anus

Inspeksi : - Nampak lecet dan berwarna kemerahan pada anus
- Nampak pengeluaran feses yang encer

15
 13. Lengan dan tungkai
a. Ekstrimitas Atas
1) Posisi simetris kiri dan kanan
2) Nampak terpasang infus KaEn 3b pada lengan kiri
3) Tidak tampak adanya oedema
4) Tidak tampak luka
b. Ekstrimitas Bawah
1) Posisi simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada oedema
3) Tidak tampak luka

14. Kulit
Inspeksi : - Kulit nampak kotor
- Warna kulit sawo matang
Palpasi : Turgor kulit kurang

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIkuK

1. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Pemeriksaan RO : tidak dilakukan pemeriksaan

XII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

A. Perawatan

- Mengukur TTV
- Memberi banyak minum
- Penatalaksanaan pemberian cairan infus

B. Pengobatan:
- Terapi saat di RS
- Infus Ka. En 36 24 tts/i
- Abdimox 100 mg / 8 jam IV
- Novalgin inj 1/3 Amp / 8 jam IV
- Vit. Dhavt sy 1 x 1
- Bioplacenton salp
XIII. DATA TAMBAHAN

- Orang tua klien mengatakan, anaknya agak kurus selama sakit

- Ibu klien mengatakan anaknya malas minum ASI
- Orang tua klien mengatakan daerah anus anaknya kemerahan (lecet)

16