IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

CP.4

Nama : “By R” Tanggal Masuk RS : 27 – 01 – 2007

Umur : 3 bulan No. Register : 01.36.54.07
Alamat : Pasaka Dx Medis : Diare Dehidrasi

HARI / KODE
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL NDX
1 2 3 4
Senin 1 08.00 1. Mengobservasi tanda-tanda kehilangan cairan
29-01-07 sedini mungkin
 Dehidrasi sedang dengan KU lemah, turgor
kulit kurang, mata cekung

1 08.05 2. Mengukur TTV

 TD : 90/60 mmHg S : 36,80C
N : 116 x/i P : 38 x/i

1 08.20 3. Memberikan larutan rehidrasi oral (LRO) berupa

susu formula
 Klien minum susu  25 cc

1 08.30 4. Mengkaji intake dan output

 Intake : infus Ka-en 3b 24 tts/i
Minuman susu 25 cc
Output : BAB encer  50 cc
BAK  20 cc

1 09.00 5. Melanjutkan pemberian infus Ka-en 3b 24 tts/i

 Cairan infus Ka-en 3b menetes dengan baik
sesuai instruksi dan membantu pemenuhan cairan
klien
2 09.15
Menganjurkan ibu memberi anaknya ASI/susu formula
porsi kecil tapi sering (int. 2)
 Ibu klien sangat kooperatif dan memberi
ASI pada klien
2 09.25
Menimbang BB klien (int. 4)
 Berat badan klien 5 kg
2 09.30
Mengkaji saat timbulnya muntah (int. 3)
 Muntah timbul beberapa menit setelah
2 09.35 minum ASI

Melanjutkan pemberian obat nafsu makan

3 10.00  Klien minum obat vitamin Dhavit Sy 1 x 1

Mengajurkan ibu mengganti popoknya (anakny)/pampers

dengan sering (int. 1)
3 10.15  Ibu mengganti pempers anaknya

Membersihakn daerah bokong perlahan dengan

menggunakan sabun Baby dan air bersih (int. 2)

24
 HARI / KODE
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL NDX
1 2 3 4
10.20  Klien nampak nyaman
3
Menganjurkan keluarga untuk tidak memakai tissue basah
yang menggunakan alkohol (int. 3)
10.30  Ibu klien tidak memakai tissue basah pada
3 anaknya

Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada bokong dan

10.35 perineum (int. 4)
3  Nampak lecet kemerahan daerah anus dan
sekitarnya

Memberikan obat anti jamur dan obat lainya sesuai

indikasi (int. 5)
11.00  Olesi Bioplasenton daerah anus dan
4 sekitarnya dengan salf Bioplsenton
Inj Abdimox 200 mg dan inj Novalgin 1/3 amp
11.05
4 Mengkaji kebersihan dan KU klien (int. 1)
 Kebersihan kurang dan KU lemah

Mendemonstrasikan cara perawatan personal higiene klien

11.30 mandi dan gunting kuku (int. 2)
4  Klien nampak bersih setelah dimandikan
dan gunting kuku

11.40 Merapikan tempat tidur klien, alat tenun kering dan bersih
4 (int. 3)
 Tempat tidur tegang dan bersih

Memberi HE tentang pentingnya personal higiene kepada

12.00 keluarga klien (int. 1)
5  Keluarga memahami pentingnya higiene
klien dan lingkungan

Membina hubungan saling percaya dengan klien dan

12.15 keluarganya (int. 1)
5  Keluarga dan klien tenang saat wawancara
dan terbuka kepada perawat

12.30 Memberikan kesempatan kepada orang tua klien untuk

5 mengungkapkan perasaannya (int. 2)
 Ibu mengungkapkan kecemasannya kepada
perawat
13.00
5 Beri penjelasan kepada orang tua klien tentang kondisi
anaknya
 Keluarga mengerti kondisi anaknya saat ini
09.05
Selasa 2 Menganjurkan orang tua untuk banyak berdoa untuk
30-01-07 kesembuhan anaknya
 Orang tua mau berdoa untuk anaknya

25
 HARI / KODE
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL NDX
1 2 3 4
09.09
1 Melanjutkan pemberian obat vitamin penambah nafsu
makan (int. 5)
 Klien minum obat dhavit 1 x 1 cmm
09.15
1 Mengobservasi tanda-tanda kehilangan cairan (int. 1)
 Dehidrasi sedang, KU lemah, turgor kurang
mata cekung
09.30
1 Mengukur TTV (int. 2)
 TD : 90/60 mmHg S : 36,80C
09.40 N : 100 x/i P : 40 x/i
1
Memberikan LRO berupa susu formula (int. 3)
10.35  Klien minum susu  40 cc
2
Mengganti cairan Ka-en 36 24 tts/i
 Infus Ka-en 3b terpasang dan menetes
dengan baik

11.00 Memberikan obat anti jamur dan obat lainnya sesuai

3 indikasi (int.5)
 Olesi Bioplasenton bagian anus dan
11.15 sekitarnya
3 Inj Abdrmox 200 mg
Inj Novaldin 1/3 amp

Mengganti popok sesering mungkin (int. 1)

12.30  Ibu klien mengganti popok klien
2
Membersihkan daerah bokong dengan sabun lunak dan air
bersih (int. 2)
09.00  Ibu membersihkan bokong dengan sabun
Rabu 2 Baby dan air bersih
31-01-07
Menganjurkan ibu memberi ASI porsi kecil tapi sering
09.5 (int.2)
1  Ibu menyusui klien

Melanjutkan pemberian obat vitamin penambah nafsu

09.10 makan (int. 5)
1  Klien meminum obat Dhavit Syrup

Mengobservasi tanda-tanda kehilangan cairan (int. 1)

09.30  Dehidrasi sedang, KU lemah, turgor kurang
1 mata cekung

09.40 Mengukur TTV (int. 2)

1  TD : 100760 mmHg S : 36,30C
N : 100 x/i P : 36 x/i
10.35
2 Memberikan LRO berupa susu formula (int. 3)

26
 HARI / KODE
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL NDX
1 2 3 4
 Klien minum susu 50 cc

Mengganti cairan Ka-en 36 24 tts/i

 Infus terpasang dengan baik
11.00
3 Memberikan obat anti jamur dan obat lainnya sesuai
indikasi (int.5)
11.15  Mengolesi Bioplasenton bagian anus dan
3 sekitarnya
Inj Abdimox 200 mg
Inj Novaldin 1/3 amp
Kamis 09.00
01-02-07 1 Mengganti popok sesering mungkin (int. 1)
 Ibu klien mengganti popok anaknya
09.15
1 Menganjurkan ibu memberi ASI + susu formula sedikit
tapi sering
09.30  Klien minum ASI juga susu formula  50 cc
1
Mengganti popok sesering mungkin (int. 1)
 Klien menghabiskan susu 75 cc

Melanjutkan pemberian cairan intraven

 Infus terpasang dengan baik

Menganjurkan ibu memberi ASI juga susu formula

 Klien minum ASI dan susu formula 75 cc

27