PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari Brebes 52252
Telp. (0283)671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Baik buruknya puskesmas dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya
dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan
keperawatan. Mutu pelayanan puskesmas dapat dipertanggung jawabkan apabila
memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam
surat keputusan Menteri kesehatan No. 436/Menkes/SK/VI/1993, yaitu :
1. administrasi dan pelayanan;
2. pelayanan medis;
3. pelayanan gawat darurat;
4. pelayanan keperawatan;
5. pelayanan farmasi;
6. pelayanan laboratorium;
7. rekam medis;
8. pengendalian infeksi di puskesmas;
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko,
karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan pemenuan alat kedokteran canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataan tidak mampu
menghilangkan risiko terjadinya suatu kejadian yang diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan pasien maupun meninggal dunia. Dengan diberlakukannya UU
No.8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No. 20/2004 tentang Praktik
Kedokteranm UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah
Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga
kesehatan maupun kepada Rumah sakit/ Puskesmas maka suatu kejadian tidak
diharapkan dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu Rumah Sakit/Puskesmas perlu
menyusun program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian
tidak diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komperhensif. Dengan
meningkatkan keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu
Kejadian Tidak Diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Puskesmas kembali meningkat.
Menurut Joint Commision International (JCI) yang menyusun sumber Standar
International Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (inpu) dari kegiatan klinik dan manajemen,
 termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indicator output yang
digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu
menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis, dan perbaikan proses
klinik dan manajemen, harus dikelola baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar
hasil maksimal.
Salah satu strategi yang tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka
adalah melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management) atau
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement) dalam pelayanan
kesehatan yang berorientasi selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga mutu
pelayanan yang sesuai dengan keinginan pasien. Semuanya memerlukan upaya yang
cukup kompleks. Untuk itu semua jajaran pejabat structural dan fungsional dapat
meningkatkan kemampuan profesionalnya dan mengubah sikap mental pejabat yang
ingin selalu dilayani menjadi pelayan kesehatan yang terpercaya.

II. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas yang
didalamnya menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu dan ditambah
dengan peningkatan mutu melalui Program 6 sasaran pasien di puskesmas telah
dilakukan dengan beberapa program Keselamatan Pasien yaitu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Sentinel. Data dari
program peningkatan mutu dan Keselamatan di Puskesmas sedang dan masih berjalan
hingga saat ini dilaporkan bahwa ...................orang di Puskesmas Wanasari pada
tahun...., angka ....................di Puskesmas Wanasari pada tahun.....
Merujuk dari data diatas maka alasan bahwa program Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dipuskesmas mundu disusun agar terselenggaranya dan
meningkatnya mutu dan puskesmas menjamin keselamatan pasien yang menggunakan
layanan kesehatan akan terus menerus dan berkesinambungan digalakannya sehingga
tercipta pelayanan kesehatan prima yang berorientasi pada mutu paripurna (Total
Quality Management) dsn mrningkstksn mutu berkelanjutan (Continous Quality
Improvement) di Puskesmas.

III. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Secara garis besar tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di puskesmas adalah tercipta dan terjamin mutu pelayanan kesehatan prima
dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna dan peningkatan
mutu berkelanjutan.

2. TUJUAN KHUSUS

Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah
sebagai berikut :

a. Terjaminnya mutu indicator melalui 3 indikator mutu yang telah ditetapkan

b. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
Puskesmas
c. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di puskesmas
d. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
 e. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Langkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan agar tujuan tercapai adalah
sebagai berikut :
a. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambungan program
mutu dan keselamatan pasien
b. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran keselamatan pasien di Puskesmas
,melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi, dan tindak lanjut dari program 6
sasaran keselamatan pasien
c. Melakukan pengumpulan data 3 indikator
d. Melaksanakan monitoring secara berkesinambungan proses upaya pelaksanaan
program peningkatan keselamatan pasien
e. Melakukan system pencatatan, pelaporan dan evaluasi hasil secara berkelanjutan
2. Rincian kegiatan
Secara rinci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
puskesmas dapat dijabarkan sebagai berikut :
a. Sosialisasi dilakukan setiap unit dan dilakukan pertemuan setiap 1 bulan untuk
menyamakan presepsi secara bersama-sama
b. Menunjuk satu orang petugas setiap unit sebagai coordinator pelaksanaan,
pengawasan.monitoring, pencatatan dan pelaporan
c. Memastikan tersedianya formulir laporan insiden
d. Mengadakan pertemuan rutin tim mutu dan keselamatan pasien guna
melaksanakan analisa evaluasi program

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
1. Membentuk tim peningkatan mutu melalui tim keselamatan pasien
2. Mengadakan rapat rutin sebulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan
antar tim mutu keselamatan pasien dengan pimpinan puskesmas
3. Melaksanakan audit terhadap kejadian yang terjadi maupun yang belum terjadi
terhadap pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Melaksanakan analisa evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program
yang telah ditetapkan

Guna mencapai tujuan dari program ditetapkan target setiap tahun yang spesifik
dan terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan. Penjabaran sasaran dari program upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di puskesmas adalah sebagai berikut:

1. Angka kejadian dari 3 indikator mutu dan angka kejadian 6 sasaran

keselamatan pasien tidak lebih dari 5%
2. Ukuran pencapaian program adalah 3 indikator mutu dan 6 sasaran
keselamatan pasien
 3. Berkurangnya angka kejadian dari 3 indikator mutu dan angka kejadian 6
sasaran keselamatan pasien dari tahun .........sampai ....mendekati angka 0%

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambungan
2. Melakukan data 6 sasaran keselamatan pasien di puskesmas
3. Melakukan pencatatan pelaporan, pelaporan dan evaluasi serta tindak lanjut
program 6 sasaran keselamatan pasien di puskesmas
4. Melakukan pengumpulan data 3 indikator mutu pelayanan di puskesmas
5. Melaksanakan monitoring secara berkesinambungan proses upaya pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan sistem pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan
7. Mengadakan pertemuan tim/ rapat rutin tim mutu dan keselamatan pasien

VII.EVALUASI PELAKSANAAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 3 bulan sekali setiap tahunnya,
evaluasi kegiatan ini diselenggarakan oleh tim peningkatan mutu keselamatan pasien
dalam RTM.
Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan di buat oleh Tim PMKP setiap 6 bulan
sekali kepada Kepala Puskesmas.

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan setiap instalasi, kemudian dilaporkan kepada Tim mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.

Ditetapkan di Wanasari

Pada tanggal :

KEPALA

PUSKESMAS WANASARI

dr.Rofiqoh, MM

NIP.19680228 200701 2 010

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No.20 Wanasari Brebes 52252
Telp. (0283)671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

1. Latar Belakang
Untuk meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas sehingga dapat meningkatkan
kepercayaan pasien terhadap pelayanan Puskesmas
2. Tujuan
Umum:

Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas

membuat asuhan pasien lebih aman.

Khusus:

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas

b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
c. Terlaporkannya KTD, KPC dan KNC di Puskesmas
d. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KPC dan KNC tidak terulang

3. Sasaran
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.

4. Kegiatan
a. Memenuhi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrumen
Akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas yang
bertugas untuk:
Menyusun kebijakan dan prosedur KPP
1) Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC dan KNC
2) Melakukan analisa masalah bila ada KTD, KPC dan KNC
3) Melakukan perencanaan kegiatan, dll
4) Melaksanakan rapat koordinasi, dll
5. JADWAL KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Memilih dan menetapkan
indikator mutu pelayanan klinis Ö
dan sasaran keselamatan pasien.
2. Menyusun panduan penilaian
Ö
kinerja klinis
3. Melaksanakan penilaian kinerja
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
pelayanan klinis.
4. Melakukan analisis kinerja
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
pelayanan klinis.
5. Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis. Ö Ö Ö Ö

6. Membuat panduan sistem

pencatatan dan pelaporan insiden Ö
keselamatan pasien.
7. Memonitor capaian sasaran
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
keselamatan pasien.
8. Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan KTD, KTC, KNC, Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
KPC
9. Melakukan analisis KTD, KTC,
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
KNC, KPC.
10. Melakukantindaklanjut KTD,
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
KTC, KNC, KPC.
11. Melaksanakan identifikasi risiko
pelayanan obat. Ö

12. Melakukan analisis risiko

Ö
pelayanan obat.
13. Menyusun rencana tindakl anjut. Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
14. Melaksanakan tindak lanjut. Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
15. Permintaan kedinkes untuk
Ö
pelaksanaan diklat PMKP.
16. Identifikasi resiko pelayanan
Ö
laboratorium.
17. Analisis dan tindaklanjut. Ö
18. Pemantauan penggunaan APD di
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
laboratorium.
19. Kalibrasi alat di laboratorium
Ö
tiap 1 tahun sekali.
20 Mengikuti pelatihan atau
seminar tentang pelaksanaan Ö
laboratorium.
21. Pemantauan pelaksanaan
prosedur ANC dilakukan oleh Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
tenaga bidan.
22. Permintaan ke Dinkes untuk Ö
 pelatihan GDON
23 Sosialisasi pelaksanaan PPI Ö
24 Monitoring Pelaksanaan hand Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
hygiene
25 Monitoring Penggunaan APD Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
26 Pembinaan dan pengawasan
Ö Ö
sanitasi lingkungan
27 Pembuatan rambu/ tanda
Ö
keselamatan, penyediaan APD
28 Pelatihan Penanggulangan
Ö
Kebakaran
29 Pengadaaan Bed pasien UGD Ö
berpengaman pinggir
30 Pembuatan Poster Hak dan Ö
Kewajiban pasien,
31 Pengadaan alat minor surgery Ö
30 Pembuatan Poster Bagan Alur Ö
Pelayanan Klinis
31 Pembuatan poster Etika Batuk Ö

6. Rencana Evaluasi
a) Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
b) Setiap 3 bulan Tim Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat
laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Puskesmas.
c) Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan
setiap akhir tahun.

7. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC atau KNC.
Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

8. Dokumen terkait
Form Pencatatan dan Pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC

Ditetapkan di Wanasari

Pada tanggal :

KEPALA

PUSKESMAS WANASARI

dr.Rofiqoh, MM

NIP.19680228 200701 2 010