LOGO PERUSAHAAN

TALLY SHEET
PENGAWASAN PEMBUATAN TANAMAN SECARA VEGETATIF
C. KEGIATAN PENANAMAN
Nama Perusahaan :
Luas : Ha
Blok :
Minggu Ke- :
Bulan :

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
1 Upah persiapan lapangan dan pembuatan jalan HOK
pemeriksaan
2 Upah pemancangan ajir, pembuatan piringan HOK
3 Upah pembuatan lubang tanam HOK
4 Upah distribusi bibit, penanaman dan pemupukan HOK
5 Upah pembuatan gubuk kerja dan papan nama HOK
6 Upah pengawasan/ mandor tanam (2 org x 9 bulan) HOK
7 Pengadaan patok arah larikan Patok
8 Pengadaan ajir Batang
9 Pengadaan bahan pembuatan papan nama Unit
=papan Lembar
=kayu kaso 5x7x400 Batang
=cat warna hijau Kg
=banner 120 x 80 cm Lembar
= paku Kg
10 Pengadaan gubuk kerja/ pondok kerja unit

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
=kayu balok 6 x 12 x 400 Batang
=kayu kaso 5 x 7 x 400 Batang
=bambu Batang
=atap seng gelombang 150 x 105 Lembar
=paku asbes/ seng Kg
=paku kaso dan balok Kg
11 Pengadaan pupuk organik granul Kg
12 Pengadaan obat-obatan
=herbisida, 240 SL 1000 ml Unit
=insektisida, 500/50 EC 400 ml Unit
13 Pengadaan peralatan dan perlengkapan kerja
=cangkul Buah
=parang Buah
=semprotan buah
Keterangan : (✔) : ada/sesuai; (X) : tidak ada/ tidak sesuai; *) : disesuaikan dengan tahapan kegiatan dalam RAB ....................,.....................2019
Nama Perusahaan Penyedia Tim Pengawas

.......................................................... ..........................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Pendamping
BPDASHL/KPH/Lapangan
..........................................................
(Nama Lengkap)

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

TALLY SHEET
PENGAWASAN PEMBUATAN TANAMAN SECARA VEGETATIF
A. KEGIATAN PERSIAPAN
Nama Perusahaan :
Luas : Ha
Blok :
Minggu Ke- :
Bulan :

No Dokumen *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
1 Struktur kelembagaan kegiatan
2 Daftar tenaga kerja
3 Laporan pendahuluan
4 Laporan harian
5 Laporan mingguan
6 Laporan bulanan
7 Berita acara- berita acara
Keterangan : (✔) : ada/sesuai; (X) : tidak ada/ tidak sesuai; *) : disesuaikan dengan tahapan kegiatan dalam RAB ....................,.....................2019
Nama Perusahaan Penyedia Tim Pengawas

.......................................................... ..........................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Pendamping
BPDASHL/KPH/Lapangan
..........................................................
(Nama Lengkap)

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

TALLY SHEET
PENGAWASAN PEMBUATAN TANAMAN SECARA VEGETATIF
B. KEGIATAN PERSEMAIAN
Nama Perusahaan :
Luas : Ha
Blok :
Minggu Ke- :
Bulan :

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
1 Pengadaan ATK Keg
2 Pengadaan bahan papan nama KEG Buah
3 Pengadaan bahan papan mutasi (white board Unit
gantung ukuran 120 x 240)
4 Pengadaan bahan bedeng tabur/ kecambah Buah
5 Pengadaan bahan bedeng sapih Bedeng
6 Pengadaan naungan Keg
7 Pengadaan bahan penyanggah naungan (bambu/ Batang
kayu)
8 Pengadaan peralatan kerja (cangkul, gerobak, Keg
dorong, dll)
9 Pengadaan sarana dan instansi/ jaringan pengairan Unit
10 Pengadaan bahan pondok kerja Unit
=balok 6x12x400 cm Batang
=seng 90x180 Lembar
=papan 2x20x400 cm Lembar

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
=kaso 5x7x400 cm Batang
= paku kaso Kg
=paku balok Kg
=paku papan Kg
=paku seng Kg
=engsel pintu Buah
=engsel jendela Buah
=gembok pintu Buah
=gembok jendela Buah
=grendele pintu Buah
=grendele jendela Buah
=cat kayu Kg
11 Upah pembersihan lapangan HOK
12 Upah pembuatan dan pemasangan papan nama, HOK
mutasi
13 Upah pembuatan bedeng tabur dan bedeng sapih HOK
14 Upah pemasangan instalasi air dan bak HOK
penampungan
15 Upah pemasangan naungan HOK
16 Upah pembuatan pondok kerja HOK
17 Pengadaan kantong plastik/ polybag Kg
18 Pengadaan tanah top soil M3
19 Pengadaan kompos/ pupuk organik lainnya M3
20 Pengadaan pupuk anorganik Kg
21 Pengadaan benih (generatif/ vegetatif) benih anakan

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
=alpukat Bji
=petai Bji
=jengkol Bji
=nangka Bji
=durian Bji
22 Pengadaan obat-obatan
=insektisida Liter
=fungisida Liter
=herbisida Liter
23 Upah pembuatan/ pencampuran media HOK
24 Upah pengisian kantong bibit HOK
25 Upah penaburan, penyapihan HOK
26 Upah penyiraman, penyiangan, dll HOK
27 Honorarium mandor persemaian HOK
Produksi bibit tanaman sela/ pagar/sekat bakar Paket
28 Pengadaan kantong plastik/polybag Kg
29 Pengadaaan tanah top soil M3
30 Pengadaan kompos/ pupuk organik lainnya M3
31 Pengadaan pupuk anorganik Kg
32 Pengadaan benih (vegetatif/ generatif) benih anakan
=pinang Biji
33 Pengadaan obat-obatan
=insektisida Liter

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
=fungisida Liter
=herbisida Liter
34 Upah pembuatan dan pencampuran media HOK
35 Upah pengisian kantong bibit HOK
36 Upah penaburan, penyapihan HOK
37 Upah penyiraman, penyiangan HOK
Keterangan : (✔) : ada/sesuai; (X) : tidak ada/ tidak sesuai; *) : disesuaikan dengan tahapan kegiatan dalam RAB ....................,.....................2019
Nama Perusahaan Penyedia Tim Pengawas

.......................................................... ..........................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Pendamping
BPDASHL/KPH/Lapangan
..........................................................
(Nama Lengkap)

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

TALLY SHEET
PENGAWASAN PEMBUATAN TANAMAN SECARA VEGETATIF
C. KEGIATAN PEMELIHARAAN TAHUN BERJALAN
Nama Perusahaan :
Luas : Ha
Blok :
Minggu Ke- :
Bulan :

No Poin Penilaian *) Rencana Ceklist Realisasi Keterangan

Jumla satuan (✔/X) Jumlah Satuan
h
1 Upah pemeliharaan tanaman tahun berjalan
(penyiangan, pendangiran, penyualan) bulan.............

Keterangan : (✔) : ada/sesuai; (X) : tidak ada/ tidak sesuai; *) : disesuaikan dengan tahapan kegiatan dalam RAB ....................,.....................2019
Nama Perusahaan Penyedia Tim Pengawas

.......................................................... ..........................................................
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Pendamping

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

BPDASHL/KPH/Lapangan
..........................................................
(Nama Lengkap)

TALLY SHEET
PENGAWASAN PEMBUATAN TANAMAN SECARA VEGETATIF
B.1 PENILAIAN KETERSEDIAAN BIBIT RHL DI LOKASI PERSEMAIAN

KPHL :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Blok :
Luas blok :
Nama perusahaan :
Jenis bibit :
Tanaman : Pokok/ sela*)
Metode perbanyakan : benih/ stek/ okulasi/ cabutan *)
Asal-usul benih : Tidak disyaratkan/ sumber benih bersertifikat *)
Lokasi persemaian :
Koordinat lokasi persemaian :

Nomor bedeng Jumlah bibit Nomor bedeng Jumlah bibit Nomor bedeng Jumlah bibit

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

Jumlah Jumlah Jumlah

Total................ batang

Catatan :

Keterangan :*) coret yang tidak perlu

TALLY SHEET
PENGAWASAN PEMBUATAN TANAMAN SECARA VEGETATIF
B.2 REKAPITULASI DATA PENILAIAN KETERSEDIAAN BIBIT RHL
DI LOKASI PERSEMAIAN
KPHL :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Blok :
Luas blok :
Nama perusahaan :
Tanaman : Pokok/ sela*)
Lokasi persemaian :
Koordinat lokasi persemaian :
No Jenis bibit Jumlah bibit Total Spesifikasi
penanaman penyulaman

JUMLAH

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020
 LOGO PERUSAHAAN

.......................................,...................2019

Disaksikan oleh : dinilai oleh tim pengawas

................................................... .................................................

(nama lengkap) (nama lengkap)

PENGAWASAN DAN PENILAIAN KEGIATAN PEMBUATAN TANAMAN RHL SECARA VEGETATIF SELUAS.............HEKTAR
DI KPHL............ BPDASHL MUSI
TAHUN 2020