EKONOMI KESEHATAN

KONTRAK KERJASAMA (MoU)

BPJS DAN JEJARING PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Disusun Oleh:
Intan Wahyuningsih
1610104039
8A

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG KASIHAN
DENGAN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN INTAN WAHYUNINGSIH, S.Tr.Keb
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN MATERNAL DAN NEONATAL
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 01/BPJS/PMB/III/2020

Perjanjian Kerja sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di BPM Meilita, STR.Keb, pada hari senin tanggal empat bulan
maret tahun dua ribu Sembilan belas, oleh dan antara :

1. Hynnita Fatriani, M.Kes selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Kasihan yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Ringroad Selatan, Gonjen, Tamantirto, Kec.
Kasihan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55184, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi. Nomor :
504/476/23.DU/2018 tanggal 17 September 2020 disebut “PIHAK
PERTAMA”.
2. Intan Wahyuningsih, S.Tr.Keb selaku pemilik Bidan Praktik Mandiri
berdasarkan Akta Nomor 201/517/BPM/2010 tanggal 18 Februari 2010 yang
berkantor di Jl. Tlogo, Rt 05, Rw 02, Tamantirto, Kasihan, Bantul, dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PMB INTAN WAHYUNINGSIH, S.Tr.Keb BPJS CABANG KASIHAN

MANAGER DIREKTUR

2
 BAB I PELAYANAN MEDIK
PASAL 1 RUANG LINGKUP PELAYANAN KEBIDANAN MATERNAL
DAN NEONATAL
1. Pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x)
2. Persalinan normal
3. Nifas (paket PNC 3x)
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan maternal dan neontal

BAB II PROSEDUR PELAYANAN

PASAL 2 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak:
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada
Peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan
Peserta) yang dianggap perlu atas seizin Peserta oleh PIHAK PERTAMA.
b. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta.
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan
Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama.
d. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Menyediakan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta
secara berkala setiap bulan.
b. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan
kepada Peserta.
c. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual.
d. Menyediakan daftar Faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.
e. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA.
PASAL 3 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak:
a. Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta
secara berkala setiap bulan.
b. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta.
c. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada Peserta.

3
 d. Memperoleh daftar Faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerja sama dengan
Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan
kepada Peserta.
b. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA.
c. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat
darurat kepada Peserta sesuai Standar Kompetensi Profesi.
d. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama, Kontinuitas
Pelayanan, pelayanan Komprehensif dan Koordinasi.
e. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan
tenaga yang mempengaruhi kapasitas layanan Puskesmas.

BAB III TARIF DAN PEMBIAYAAN

PASAL 5 TARIF PELAYANAN
N JENIS PELAYANAN TARIF
O
1 Pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC)) Rp 50.000
2 Persalinan normal Rp. 700.000
3 Nifas Rp. 25.000
4 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan Rp. 125.000
maternal dan neontal

PASAL 6 TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

1. Pengajuan klaim dari PMB jejaring fasilitas kesehatan Rawat Jalan Tingkat
Pertama diajukan kepada BPJS oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif
setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi.
2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta
sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini
3. Pemotongan pajak atas pembayaran sesuai dengan ketentuan pajak yang
berlaku
4. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor
rekening bank, sebagai berikut : Intan Wahyuningsih Rekening Bank : Bank
BPD Kasihan Nomor Rekening: 1110-5678-930-32-1.

BAB IV JANGKA WAKTU KONTRAK

PASAL 7 JANGKA WAKTU BERLAKU

4
 1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak 07 - 03 – 2020 dan berakhir pada 07 -
02 - 2021
2. Selambat-lambatnya 3 bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini : PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan, Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian, Kepatuhan dan komitmen terhadap
Perjanjian.

BAB V PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PASAL 8 SANKSI
1. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja.
2. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan setelah adanya teguran.
3. Dalam hal teguran dimaksud pada ayat (3) pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK
PERTAMA dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bengkulu.
4. Pengakhiran Perjanjian dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan.

PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubung dengan
perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan
Negeri Bantul
BAB VI PERUBAHAN
PASAL 10 ADDENDUM
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.

BAB VII PENUTUP

PASAL 11 LAIN-LAIN
sama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PMB INTAN WAHYUNINGSIH, S.Tr.Keb BPJS CABANG KASIHAN
5
5