KUESIONER SURVEY

Kami dari petugas kesehatan ingin melakukan survey mengenai kesehatan ibu dan
anak. Data yang kami dapatkan tidak akan disalahgunakan dan identitas tidak akan
dipublikasikan.
Nama Responden :
Usia : Jenis Kelamin: L / P
Alamat : RT…/RW…Kelurahan/Desa

Malang,………… 2018
Responden Petugas Kesehatan

(………………..……) (………………..……)
 Pedoman Kuesioner Umum

1. Apakah ada budaya yang berkaitan dengan kesehatan ibu dan anak? (Misalnya
meletakkan gunting di tempat tidur bayi paska melahirkan,dll)
a. Ada b. Tidak ada
2. Apakah ada kebiasaan mengenai pemberian makanan pendamping ASI pada anak
usia 0 bulan – 6 bulan?
(Misalnya: pemberian bubur pisang pada anak usia 0-6 bulan )
a. Ada b. Tidak ada
3. Tindakan apa yang biasa ibu lakukan saat anak sakit?
a. Diobati sendiri b. Dibawa ke fasilitas layanan kesehatan
4. Bagaimana cara pengambilan keputusan masalah dalam keluarga?
a. Musyawarah b. Keputusan diambil kepala keluarga
5. Apakah ibu melakukan ritual khusus yang berhubungan dengan kesehatan ketika ibu
atau anak sedang sakit?
a. Iya b. Tidak
6. Bagaimana ibu menganggap seseorang sehat/sakit?
a. Seseorang sakit ketika tidak mau melakukan aktivitas
b. Seseorang mengeluh sakit ketika mengeluh sakit
c. Seseorang yang tidak terlihat sakit tetapi lemas
7. Apakah ibu menggunakan pengobatan alternatif saat ibu atau anak sakit?
a. Iya b. Tidak
8. Menurut ibu, apakah perubahan cuaca mempengaruhi status kesehatan ibu dan
anak ?
a. Iya b. Tidak
9. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanent
10. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Keramik 4. Semen
11. Sumber air bersih
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
12. Sumber air minum
1. Air masak 2. Air mineral 3. Tidak dimasak
13. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
14. Apakah ada jamban dengan septictank di rumah?
1. Ya 2. Tidak
15. Jika ada, Apa jenis jamban yang digunakan keluarga
a. Duduk b. Jongkok
16. Di mana keluarga membuang sampah?
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
17. Apakah keluarga mempunyai penampungan sampah sementara?
a. Ya b. tidak
18. bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
19. Pembuangan air limbah
1. Got 2. Sungai 3.Tidak ada
20. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
21. Kepemilikan binatang pemeliharaan
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
22. Kandang ternak
1. Bersih 2. Kotor 3.Tidak ada kandang
23. Pemanfaatan fasilitas layanan kesehatan
1. Rumah sakit 2. Puskesmas/Posyandu 3. Klinik
25. Apakah posyandu bermanfaat bagi kesehatan ibu dan anak?
1. Iya 2. Tidak
26. Riwayat persalinan
2. Normal 2. Operasi Caesar
27. Apakah terdapat riwayat hipertensi dan/atau DM pada kehamilan
3. Iya 2. Tidak

a. Apakah di sekitar rumah ibu terdapat industry (contoh: pasar, industri rumahan,
pabrik, dll)
1. Iya 2. Tidak
b. Jika iya, apakah menurut ibu hal tersebut berdampak pada kesehatan ibu dan
anak?
1. Iya 2. Tidak
c. Berapa pendapatan pokok tiap bulan ?
1. kurang dari 2.500.000
2. 2.500.000- 5.000.000
3. Di atas 5.000.000
a. Apa saja jenis kendaraan yang dimiliki oleh masyarakat untuk mobilisasi ?
1. Transportasi umum 2. Transportasi pribadi
b. Apakah ada angkutan umum yang dapat diakses secara aman ibu dan anak ?
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah tersedia ambulance atau kendaraan lain yang dapat digunakan ibu dan anak
ketika dalam keadaan darurat ?
1. Ya 2. Tidak
a. Apakah ibu mengetahui program kesehatan ibu dan anak yang diberikan
pemerintah ?
1. ya 2. Tidak
b. Apakah ibu dan anak merasakan manfaat dari adanya program tersebut ?
1. Ya 2. Tidak
c. Menurut ibu, apakah program tersebut bermanfaat bagi masyarakat ?
1. Ya 2. Tidak

a. Apakah ada taman bermain yang aman untuk ibu dan anak ?
1. Iya Ada 2. Tidak ada
b. Bagaimana kualitas sarana taman bermain tersebut ?
1. Bagus 2. Kurang
c. Apakah taman bermain tersebut mudah dijangkau oleh ibu dan anak (jarak maupun
biaya) ?
1. Mudah 2. Sulit
d. Apakah ibu dan anak merasa puas saat bermain ditaman tersebut ?
1. Ya 2. Tidak
e. Apakah ibu dan anak mengunjungi taman bermain tersebut ?
1. Ya 2. Tidak