LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASMA

Pembimbing :
dr. Taufiqur Rahman, Sp.A.

Disusun Oleh :
David Ari Prawira
Firda Mareta Triwandani

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
2015
 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas

rahmatNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus anak yang mengambil

topik “Asma”

Laporan ini disusun dalam rangka menjalani kepaniteraan klinik bagian

Ilmu Kesehatan Anak di RS Muhammadiyah Lamongan. Tidak lupa penulis

ucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam

penyusunan responsi kasus ini, terutama kepada dr.Taufiqur Rahman, Sp.A selaku

dokter pendamping yang telah memberikan bimbingan kepada saya dalam

penyusunan dan penyempurnaan laporan kasus ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari

sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis

harapkan. Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat dalam bidang

kedokteran khususnya Bagian Ilmu Kesehatan Anak.

Lamongan, Juli 2015

Penyusun
 3

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................. 2

Daftar Isi........................................................................................................... 3

BAB 1. Pendahuluan......................................................................................... 4

BAB 2. Laporan Kasus..................................................................................... 5

BAB 3. Pembahasan......................................................................................... 8

BAB 4. Kesimpulan.......................................................................................... 18

Daftar Pustaka................................................................................................... 19

BAB 1
 4

PENDAHULUAN

Asma adalah penyakit saluran napas kronik yang penting dan merupakan

masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai negara di seluruh dunia.

Asma dapat bersifat ringan dan tidak mengganggu aktivitas, akan tetapi dapat

bersifat menetap dan mengganggu aktivitas bahkan kegiatan harian. Produktivitas

menurun akibat mangkir kerja atau sekolah, dan dapat menimbulkan disability

(kecacatan), sehingga menambah penurunan produktivitas serta menurunkan

kualitas hidup.

Kemajuan ilmu dan teknologi di belahan dunia ini tidak sepenuhnya

diikuti dengan kemajuan penatalaksanaan asma, hal itu tampak dari data berbagai

negara yang menunjukkan peningkatan kunjungan ke darurat gawat, rawat inap,

kesakitan dan bahkan kematian karena asma. Akan tetapi juga disadari masih

banyak permasalahan akibat keterlambatan penanganan baik karena penderita

maupun dokter (medis). Petunjuk penatalaksanaan yang telah dibuat oleh

National Institute of Heallth National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)

bekerja sama dengan World Health Organization (WHO) dianjurkan dipakai di

seluruh dunia disesuaikan dengan kondisi dan permasalahan negara masing-

masing.

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk melaporkan dan membahas

kasus pasien dengan “Asma Bronkiale” dengan menitikberatkan pada proses

diagnosis dan penatalaksanaannya.

BAB 2
 5

LAPORAN KASUS

Anak T, perempuan, usia 9 tahun, BB aktual 21,6 kg, alamat lamongan.

datang ke Poli anak hari senin tanggal 7 Juni 2015 pkl 10.15 diantar orang tua,

dengan keluhan batuk kering, batuk kering dirasakan sejak kecil. Tetapi 2 hari ini

batuk kering semakin sering. Keluarga pasien mengeluhkan batuk di rasakan terus

menerus dan di sertai dengan sesak. Sesak dirasakan saat batuk ngekel. Sesak

disertai dengan bunyi ngik-ngik. Hal seperti ini terjadi beulang. Sudah terjadi 5

kali ini. Keluarganya mengatakan saat terjadi serangan sering pada malam hari

tetapi tidak tahu apa yang membuat hal seperti ini. Dalam 3 bulan ini terjadi 3 kali

serangan, setiap serangan kurang lebih 30 menit, diantara serangan pasien

beraktivitas seperti biasa dan tidur seperti biasa, Mual dan muntah (-), panas

badan (-), riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan panas badan (-). Riwayat

kejang (-). Riwayat keluarga didapatkan keluhan yang sama yaitu kakeknya.

Riwayat penyakit sosial tidak didapatkan keluhan serupa. Riwayat ASI eksusif.

Riwayat persalinan yaitu anak ketiga, lahir SC elektif, cukup bulan, langsung

menangis, BBL : 3.200 gram. Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur.

Hasil dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sesak,

kesadaran compos mentis, GCS 456 dan kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan vital

sign didapatkan: nadi 134x/menit (reguler, kuat), respiratory rate 46x/menit

(pernapasan thorakoabdominal cepat dan dangkal), suhu oral 36.10C, dan SpO2

99% tanpa O2 support. Pada pemeriksaan kepala dan leher, didapatkan anemis (-),

sclera mata ikterik (-), sianosis (-), dyspneu (+), mukosa bibir kering (-),

pernapasan cuping hidung (-), meningeal sign (-), RC +/+ PBI Ф 3mm/3mm,
 6

pembesaran kelenjar KGB (-). Pada pemeriksaan thoraks, didapatkan kedua dada

bergerak secara simetris, retraksi (+). Pada pemeriksaan paru, didapatkan

ekspirasi memanjang, suara napas vesicular pada kedua lapang paru. Terdapat

rhonki dan wheezing pada kedua paru. Pada pemeriksaan jantung tidak

didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen cembung

simetris, soepel, turgor kembali cepat, liver teraba normal, lien, dan renal tidak

teraba, meteorismus (-), dan bising usus normal. Pada pemeriksaan akral teraba

hangat, kering, merah. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.

Berdasarkan data di atas, didapatkan clue and cue sebagai berikut: Anak T,

perempuan, usia 9 tahun, BB aktual 21,6 kg, batuk berulang, sesak terutama

dirasakan saat batuk ngekel dan berbunyi ngik-ngik. Sudah terjadi 5 kali ini dan

sering pada malam hari tetapi tidak tahu apa yang membuat hal seperti ini. Dalam

3 bulan ini terjadi 3 kali serangan, setiap serangan kurang lebih 30 menit, diantara

serangan pasien beraktivitas seperti biasa dan tidur seperti biasa. KU: cukup,

dyspneu (RR 46x/menit), rhonki dan whezzing pada kedua lapang paru,

hiperventilasi dinding dada, ekspirasi memanjang, retraksi (+). Belum di lakukan

pemeriksaan penunjang apapun untuk menunjang diagnosis. Problem list pada

pasien ini yaitu : asma.

Berdasarkan clue and cue serta problem list, maka pasien dapat

didiagnosis sebagai asma episodik jarang (asma ringan). Untuk membantu

menegakkan diagnosis maka diperlukan planning diagnosis, antara lain: thoraks x-

ray, DL, spirometri, skin prick test dan uji tuberkulin. Adapun planing therapy

pada pasien ini akan di lakukan yaitu nebulasi PZ + ventolin 2cc+ bisolvon, inj.

Dexametason 10mg iv, salbutamol 2x2 mg, CTM 3x0,5 mg. .Planning monitoring
 7

yang dilakukan adalah keadaan umum pasien, tanda-tanda vital (nadi, respiratory

rate, suhu tubuh), serta observasi sesak dan batuk kering.

Adapun prognosis pasien pada kasus ini adalah quo ad vitam dunia ad

bonam, quo ad sanationam dubia ad bonam, quo ad functionam dubia ad bonam.

Edukasi yang diberikan kepada keluarga pasien adalah menjelaskan kepada

keluarga pasien tentang penyakit, etiologi, pengobatan, serta prognosis. Kemudian

juga menjelaskan kepada pasien dan orang tuanya untuk mencari dan menghindari

pemicu dari asma itu sendiri.

BAB 3
 8

PEMBAHASAN

3.1 Diagnosis

Anak T, perempuan, usia 9 tahun, BB aktual 21,6 kg, batuk berulang,

sesak terutama dirasakan saat batuk ngekel dan berbunyi ngik-ngik. Sudah terjadi

5 kali ini dan sering pada malam hari tetapi tidak tahu apa yang membuat hal

seperti ini. Dalam 3 bulan ini terjadi 3 kali serangan, setiap serangan kurang lebih

30 menit, diantara serangan pasien beraktivitas seperti biasa dan tidur seperti

biasa. KU: cukup, dyspneu (RR 46x/menit), rhonki dan whezzing pada kedua

lapang paru, hiperventilasi dinding dada, ekspirasi memanjang, retraksi (+).

Belum di lakukan pemeriksaan penunjang apapun untuk menunjang diagnosis.

Pasien datang dengan keluhan batuk kronik berulang. Ada berbagaimacam

kondisi yang menyebabkan anak mengalami batuk kronik berulang, penyakit yang

paling sering menyebabkan batuk kronik berulang adalah asma atau alergi dan

tuberkulosis paru (Tabel 1).

Tabel 1. Perbedaan Asma dan Tuberkulosis Paru

 9

GINA (Global Initiative for Asthma) mengeluarkan batasan asma yang

lengkap, yang menggambarkan konsep inflamasi sebagai dasar mekanisme

terjadinya asma. Asma ialah gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan

banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada

orang yang rentan, inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak

napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala

ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun

bervariasi sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan

pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan napas

terhadap berbagai rangsangan. Berikut ini algoritma diagnosis asma (gambar 1).
 10

Gambar 1. Algoritma Diagnosis Asma

Pada pasien ini diagnosis lebih mengarah ke asma. Mengi berulang

dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal untuk menuju diagnosis.
 11

Pasien ini menunjukkan batuk dan/atau mengi yang timbul secara episodik,

cenderung pada malam /dini hari (nokturnal / morning dip), musiman, setelah

aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma dan atopi pada pasien atau keluarganya

sehingga patut diduga asma.

Pada pemeriksaan penunjang, untuk anak yang sudah besar (>6 tahun)

pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi paru yang sederhana

dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap dengan spirometer. Uji

provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan (exercise), udara

kering dan dingin, atau dengan salin hipertonis, sangat menunjang diagnosis.

Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak melalui 3 cara

yaitu didapatkannya: Variabilitas pada PFR atau FEV1 >15%. Kenaikan >15%

pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator. Penurunan >15%

pada PFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus.

Variabilitas adalah peningkatan dan penurunan hasil PFR dalam satu hari.

Penilaian yang baik dapat dilakukan jika pemeriksaannya berlangsung >2 minggu.

Penggunaan peak flow meter walaupun mahal merupakan hal yang penting dan

perlu dibudayakan, karena selain untuk mendukung diagnosis juga untuk

mengetahui keberhasilan tata laksana asma. Berhubung alat tersebut tidak selalu

ada, maka Lembar Catatan Harian dapat digunakan sebagai alternatif karena

mempunyai korelasi yang baik dengan faal paru. Lembar Catatan Harian dapat

digunakan dengan atau tanpa pemeriksaan PFR. Pada pasien ini belum dilakukan

pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosis hanya berdasarkan pada anamnesis

dan pemeriksaan fisik saja.

 12

Jika gejala dan tanda asmanya jelas, serta respons terhadap pengobatan

baik sekali maka tidak perlu pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. Namun bila

respons terhadap obat asma tidak baik maka perlu dinilai dahulu apakah dosisnya

sudah adekuat, cara dan waktu pemberiannya sudah benar, serta ketaatan pasien

baik, sebelum melanjutkan pengobatan dengan obat yang lebih poten. Bila semua

aspek tersebut sudah baik dan benar maka perlu dipikirkan kemungkinan bukan

asma.

Diagnosis asma dibagi berdasarkan tingkat keparahan gejala dan waktu

timbulnya serangan (Tabel 2).

Tabel 2. Klasifikasi Asma

Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami asma episodik jarang (asma ringan).

 13

Pembagian asma selain dari seberapa sering kekambuhannya, juga dibagi

berdasarkan derajat serangannya. Serangan asma adalah episode perburukan yang

progresif dari gejala-gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa dada tertekan atau

berbagai kombinasi dari gejala tersebut. Serangan asma biasanya mencerminkan

gagalnya penanganan asma jangka panjang, atau adanya pajanan dengan pencetus.

Derajat serangan asma bisa mulai dari serangan ringan hingga serangan berat yang

dapat mengancam nyawa.

Pasien tertentu mempunyai risiko tinggi untuk mengalami serangan berat

yang dapat mengancam nyawa. Di antaranya adalah pasien dengan riwayat:

serangan asma yang mengancam nyawa, intubasi karena serangan asma,

pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum, jangka waktu gejala yang lama,

penggunaan steroid sistemik (belum lama atau baru lepas), kunjungan ke IGD

atau rawatan RS karena asma dalam setahun terakhir, tidak teratur berobat sesuai

rencana, berkurangnya persepsi tentang sesak napas, dan penyakit psikiatrik atau

masalah psikososial.

Pada serangan asma, tujuan tatalaksananya adalah untuk: meredakan

penyempitan jalan napas secepat mungkin, mengurangi hipoksemia,

mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya, dan untuk mencegah

terjadinya kekambuhan.

Serangan ringan

Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang baik

(complete response), berarti derajat serangannya ringan. Pasien diobservasi

selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan, pasien dapat dipulangkan. Pasien

dibekali obat beta-agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam. Jika
 14

pencetus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral jangka

pendek (3-5 hari). Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke Klinik Rawat Jalan

dalam waktu 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksananya. Selain itu jika sebelum

serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga

reevaluasi di Klinik Rawat Jalan. Namun jika setelah observasi 2 jam gejala

timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan sedang.

Serangan sedang

Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali, pasien hanya

menunjukkan respons parsial (incomplete response), kemungkinan derajat

serangannya sedang. Untuk itu perlu dinilai ulang derajatnya sesuai pedoman di

depan. Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, pasien perlu

diobservasi dan ditangani di Ruang Rawat Sehari (RRS). Walaupun mungkin

tidak diperlukan, namun untuk persiapan keadaan darurat, maka sejak di IGD

pasien yang akan diobservasi di RRS langsung dipasangi jalur parenteral.

Serangan berat

Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan

respons (poor response), yaitu gejala dan tanda serangan masih ada (penilaian

ulang sesuai pedoman), maka pasien harus dirawat di Ruang Rawat Inap. Oksigen

2-4L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral

dan lakukan foto toraks. Jika sejak penilaian awal pasien mengalami serangan

berat, nebulisasi cukup diberikan sekali langsung dengan beta-agonis dan

antikolinergik.

Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti

napas, pasien harus langsung dirawat di Ruang Rawat Intensif. Untuk pasien
 15

dengan serangan berat dan ancaman henti napas, langsung dibuat foto rontgen

toraks guna mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum

Pada pasien ini, dengan pemberian nebulasi beta agonis sudah

memberikan perbaikan bermakna, anak sudah tidak sesak lagi. Maka, pasien ini

dapat digolongkan termasuk serangan ringan. Secara rinci, diagnosis pada kasus

ini adalah pasien mengalami asma episodik jarang serangan ringan.

3.2 Penatalaksanaan

Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin

tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci

tujuan yang ingin dicapai adalah: pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang

anak, termasuk bermain dan berolahraga, sesedikit mungkin angka absensi

sekolah, gejala tidak timbul siang ataupun malam hari, uji fungsi paru normal,

tidak ada variasi diurnal yang mencolok pada PEF, kebutuhan obat seminimal

mungkin, kurang dari sekali dalam dua tiga hari dan tidak ada serangan, efek

samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul, terutama

yang mempengaruhi tumbuh kembang anak. Apabila tujuan tersebut belum

tercapai maka perlu dilakukan reevaluasi terhadap tata laksananya.

Tatalaksana medikamentosa Asma episodik jarang (asma ringan) yaitu

cukup diobati dengan bronkodilator beta-agonis hirupan kerja pendek bila perlu

saja, yaitu jika ada gejala/serangan Anjuran ini tidak mudah dilakukan berhubung

obat tersebut mahal dan tidak selalu tersedia di semua daerah. Di samping itu

pemakaian obat hirupan (metered dose inhaler) memerlukan pelatihan yang benar

(untuk anak besar), dan membutuhkan alat bantu (untuk anak kecil/bayi) yang

juga tidak selalu ada dan mahal harganya. Bila obat hirupan tidak ada/tidak dapat
 16

digunakan maka beta-agonis diberikan peroral. Namun, penggunaan beta-agonis

oral tunggal dengan dosis besar seringkali menimbulkan efek samping berupa

palpitasi. Hal ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosisnya serta dikombinasi

dengan teofilin.

Gambar 3. Algoritma Tatalaksana Asma

 17

Setelah mengetahui algoritma tatalaksana asma, maka berikut ini

merupakan tabel jenis obat asma yang beredar di Indonesia (Tabel 3).

Tabel 3. Jenis Obat Asma Jangka Panjang yang Beredar di Indonesia

Pada kasus ini, pasien diberikan terapi berupa nebulasi PZ + ventolin 2cc+

bisolvon, inj. Dexametason 10mg iv, salbutamol 2x2mg, CTM 3x0,5mg. Terapi

tersebut sudah sesuai dengan anjuran Konsensus Nasional Penanggulangan Asma

Anak dengan diagnosis asma episodik jarang (asma ringan). Terapi utama pada

asma episodik jarang adalah pemberian obat pereda berupa beta agonis atau tofilin
 18

(hirupan atau oral). Sedangkan nebulasi bisolvon sebagai mukolitik dan oral CTM

bagai antihistamin berperan sebagai terapi adjuvan. Namun pemberian inj.

Dexametason sebagai anti inflamasi agaknya kurang sesuai, karena Konsensus

Internasional III dan juga Konsensus Nasional tidak mengajurkan pemberian anti-

inflamasi untuk asma ringan. Pemberian anti inflamasi baru diberikan jika

penggunaan beta-agonis hirupan sudah lebih dari 3x perminggu (tanpa

menghitung penggunaan pra-aktivitas fisis), atau serangan sedang/berat terjadi

lebih dari sekali dalam sebulan (asma episodik sering).

Setelah mengetahui alur penatalaksanaan asma berdasarkan derajatnya

beserta jenis obatnya, maka berikutnya adalah memikirkan cara pemberian obat.

Cara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak karena perbedaan

kemampuan menggunakan alat inhalasi. Demikian juga kemauan anak perlu

dipertimbangkan. Lebih dari 50% anak asma tidak dapat memakai alat hirupan

biasa (metered dose inhaler). Perlu dilakukan pelatihan yang benar dan berulang

kali. Tabel berikut memperlihatkan anjuran pemakaian alat inhalasi disesuaikan

dengan usianya. Lihat tabel berikut (Tabel 4).

Tabel 4. Penggunaan Alat Inhalasi Berdasarkan Usia

 19

Pada pasien ini, cara penggunaan alat inhalasi yang tepat adalah bisa

dengan nebulizer, MDI, alat hirupan bubuk, dan autohaler. Pada kasus ini, pasien

menggunakan alat inhalasi nebulizer, dimana alat tersebut sudah sesuai dengan

anjuran pemakaian alat inhalasi untuk anak berusia 9 tahun.

 20

BAB 4

KESIMPULAN

Telah kami laporkan pasien Anak T, perempuan, usia 9 tahun, BB aktual

21,6 kg Berdasarkan pembahasan di atas, maka pasien dapat didiagnosis sebagai

asma episodik jarang (asma ringan) . Setelah mendapatkan tata laksana yang tepat

waktu berobat ke poli, akhirnya keadaan pasien dapat kembali membaik.. Harus

rutin kontrol tiap bulan atau bila saat serangan mendadak segera ke rumah sakit.

Pada umumnya, prognosis pada anak baik. Harus segera menemukan faktor

pencetus terjadinya asma. Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk

mengetahui dengan pasti riwayat atopi, sehingga faktor pencetus dapat di hindari

dan mengurangi serangan akibat faktor pencetus.

 21

DAFTAR PUSTAKA

Karen J. Mardante,, 2014, Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting.

Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial, 4 edition. Philadelphia : Elsevier

Saunders.

WHO, 2009. Buku Saku Pelayanan Kesahatan Anak di Rumah Sakit. WHO 2005.

Nastiti N, Bambang, Dermawan, 2010. Buku Ajar Respirologi Anak edisi pertama

cetakan kedua. IDAI.

Landia, retno, makmuri, 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF ilmu

kesehatan anak edisi ketiga. Rumah sakit umum dokter soetomo surabaya.