KUESIONER IDENTIFKASI PENGALAMAN, MAKNA NYERI DAN

ANSIETAS YANG MEMPENGARUHI NYERI RHEUMATOID ARTRITIS

PADA LANSIA DI POSYANDU SURYA

A. Identitas Responden (Data Umum)

No. Responden :
Nama :
JenisKelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Kepribadian :
Penghasilan :

B. Kuesioner PengalamanMakna Nyeridan Ansietas

1. Berapa sering anda mengalami nyeri?
Jarang Selalu Setiap waktu
2. Apakah yang anda lakukan saat nyeri? .............
3. Saat nyeri, bagaimana reaksi anda?
Diam Berteriak Menangis
4. Kapan waktu yang paling sering anda rasakan saat nyeri?
Pagi Sore Malam
5. Jika nyeri datang kembali, bagaimana perasaan anda?
6. Bagaimana makna nyeri menurut anda?
Ancaman Hukuman Tantangan Kehilangan

C. Kuesioner Ansietas
Petunjuk Pengisian:
1 : Tidakadaatautidakpernah
2 : Sesuai yang dialamisampaitingkattertentu / kadang- kadang
3 : Sering
4 : Sangatsesuaidengan yang dialami, atauhampirsetiapsaat
 SKOR
No AspekPenilaian
0 1 2 3
6. Menjadimarahkarenahalsepele
7. Tidakdapatmelihathal yang positifsuatukejadian
8. Cenderungbereaksiberlebihanpadasituasi
9. Kesulitanuntukrelaksasiataubersantai
10 Cemas yang
. berlebihandalamsituasinamunbisalegajikahalatausituasiituberakhi
r
11 Pesimis
.
12 Mudahmerasakesal
.
13 Merasasedihdandepresi
.
14 Kehilanganminatpadabanyakhalmisalnyamakan
.
15 Merasadiritidaklayak
.
16 Mudahtersinggung
.
12 Ketakutantanpaalasan yang jelas
.
13 Merasahilangharapandanputusasa
.
14 Tidakadaharapanuntukmasadepan
.
15 Merasatidakberharga
.
Sumber :Nursalam (2011)