STUDI KASUS

Kepala Klinik X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit
Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna,
mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di
ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan
mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali
sehari dari klinik X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT

ke puskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal
19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter
Slamet yang bertugas di klinik X. Sesuai dengan rujukan balik
dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone
5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita oleh Ny. Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak

lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan
terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun
tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna
tersebut merupakan kejadian yang ke empat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga

pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari.
Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny
Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor
211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang
berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama
Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien
penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70
tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang

kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan,
karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah
pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang

diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, yang
kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa
oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata
kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak
dituliskan dengan nama lengkap)

Di tempat pelayanan obat klinik X pada hari itu dilayani oleh

seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis
kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri
dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya
pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut
belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang
diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan
diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari
tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada

saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset
jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera,
sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk
membersihkan kamar mandi yang licin.

klinik X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3

bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman,
dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi
merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif
dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien
dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus
disusun masih dalam bentuk draft.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas