Case Report
Case Report
Pembimbing :
dr. Triningsih Savitri, SpJP
Penyusun:
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
RS HAJI
SURABAYA
2018
Identitas Pasien
0
Nama : Tn. M
Umur : 55th
RM : 73-96-67
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : bratajaya
Pekerjaan : Tukang Las
Suku : Jawa
MRS : 03-12-2018
Pemeriksaan : 04-12-2018
Subjektif
1
mengatakan kalau sudah terjadi penyumbatan 70% maka dokter
menyarankan untuk di lakukan pemasangan ring. 2 bulan kemudian
dilakukan pemasangan ring di RS DR.SOETOMO.
RPD DM (-)
HT (+)
Stroke (+)
R.Gizi : Pasien ada penurunan nafsu makan, Pasien mengaku mau makan
daging, jeroan,ayam dan sayur-sayuran.
Objektif
GCS : 4-5-6
KU : Compos mentis
2
Edema Pitting Periorbita Pitting (-)
JVP (-)
P : Sonor / Sonor
Wheezing (-)
Vesikuler / Vesikuler
Cordis : I: Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis tidak kuat angkat
3
Batas atas kanan jantung di parasternal line dextra ICS
2
A: S1 S2 tunggal reguler
A : BU (+)
- -
- -
+ +
+ +
Pemeriksaan Lab
4
Hematocrite : 45,6 %
Monosit : 9,3 %
MCV : 74,9 fl
MCH : 24,4 pg
SGOT : 38 u/L
5
Pemeriksaan EKG
6
4. RFT
5. Pemeriksaan Fundoskopy
4. Balance Cairam (input dan output cairan)
5. Pengukuran BB/hari untuk evaluasi edema + keseimbangan
cairan, BB diharapkan turun 0,5 – 1 kg/hari
Therapy : 1. Infus RL 7 tetes
2. O2 Nasal 3 lpm
3. ISDN 1mg
4. Aristra
5. Cobazolam
6. Concor
7. Simvastatin
8. Disord
Edukasi 1. Head Up 45 O – 60O
2. Hindari makanan asin, manis, lemak, santan, jeroan.
3. Aerobik 1jam/hari , minimal 3x/minggu
4. bila ada nyeri dada berikan 1 tablet ISDN sublingual (taruh
bawah lidah)
FOLLOW UP (5/12/2018)
KU : Nyeri dada berkurang
KT : Saat menelan sedikit kurang nyaman
Pemeriksaan Fisik
GCS : 4-5-6
KU : Compos mentis
Vital Sign : T = 36 O C (axilla)
TD = 102/ 65mmHg
N = 67x/menit, reguler, kuat angkat di arteri Brachialis
RR = 20x/menit
SpO2 = 99% dengan O2 nasal canule 4 lpm
Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-
Edema Pitting Periorbita Pitting (+)
Sembab Wajah (+)
Leher : Deviasi Trakea (-)
JVP (-)
7
Hepatojugular Reflex (-)
Pembesaran KGB (-)
Penggunaan otot bantu pernapasan (Hipertrofi M.
Sternocleidomastoideus) (-)
Pembesaran Thyroid (-)
Thorax : Pulmo : I : Gerakan Dada Normal, (-) Pernapasan Tertinggal
P : Fremitus Raba Normal
Thorax Simetris dex/sin
P : Sonor / Sonor
A : Rhonki (+)
Wheezing (-)
Vesikuler / Vesikuler
8
Nyeri ketok tidak dapat dievaluasi
P : Shifting Dullness (+)
Extremitas Edema Pitting
+ +
+ +
CRT < 2 detik
Akral hangat kering merah
+ +
+ +
Pemeriksaan EKG :
Planning
Monitor : 1. Albumin
2. Kalium
3. Observasi TTV
4. Balance Cairam (input dan output cairan)
9
5. Pengukuran BB/hari
Therapy : 1. Infus RL 7 tetes
2. O2 Nasal 3 lpm
3. ISDN 1mg
4. Aristra
5. Cobazolam
6. Concor
7. Simvastatin
8. Disord
Edukasi 1. Head Up 45 O – 60O
2. Hindari makanan asin, manis, lemak, santan, jeroan.
3. Aerobik 1jam/hari , minimal 3x/minggu
4. bila ada nyeri dada berikan 1 tablet ISDN sublingual (taruh
bawah lidah).
10