PERALATAN
Lampu senter
Pinset anatomi / chirugi
Ophtalmoskope
Sarung tangan
Otoskope
Spatel lidah
Tonometer
Kassa steril
Meteran
Timbangan berat badan
Refleks hammer
Pena / alat tulis
Garpu tala
Buku catatan perawat /
Spekulum hidung
Snellen Cart
Sketsel
Selimut
TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. KEPALA
INSPEKSI
a) Bentuk kepala klien (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil, simetris /
tidak)
-Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, beruban/tidak, ada
ketombe/tidak, ada kutu/tidak)
Rambut Klien:
· Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
· Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
· Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat
rambut)
· Bau rambut (berbau/tidak), bila berbau apa penyebabnya.
Wajah klien:
· Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan)
· Struktur wajah (simetris/tidak), dan adakah kesan sembab.
PALPASI
Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
Adakah benjolan
1. MATA
Inspeksi kelengkapan dan kesimetrisan mata klien (lengkap /
tidak simetris / tidak)
Inspeksi dan palpasi kelopak mata / palpebra :
- Adakah edema
- Adakah peradangan, lesi, dsb.
- Adakah benjolan
- Adakah ptosis, strabismus
- Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / bersih)
2. HIDUNG
a) Amati : Tulang hidung dan posisi septum nasi / lubang hidung (ada
pembengkakan / tidak)
b) Amati : Lubang hidung (ada sekret / tidak, ada sumbatan / tidak, selaput
lendir: kering/basah atau lembab) kalau perlu gunakan speculum hidung
untuk membuka cuping hidung.
c) Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (perhatikan nyeri tekan)
3. TELINGA
a) Inspeksi dan palpasi :
- Bentuk telinga (simetris / tidak)
- Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil)
- Ketegangan daun telinga
b. Pemeriksaan Weber
1. Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau
buku jari tangan yang berlawanan
2. Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien
3. Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga
4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan
mulut Area
kelenjar limfe
2) Lakukan Palpasi :
- Menggunakan seluruh telapak tangan
- Tentukan lokasi Landmarkk pd area thorax
- Mintalah pasien menarik nafas dalam, observasi gerakan ibu jari untuk
megukur ekspansi pernafasan
- Menilai getaran suara : VOCAL VREMITUS pada thorax anterior dan
posterior
Tujuan : Membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang
bergetar
Bergetar: terjadi pemadatan jaringan, paru seperti pnemoni, keganasan.
Kurang bergetar: pleura effusion, pnemithoraks.
- Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu klien mengucapkan
“TUJUH PULUH TUJUH”
3) Lakukan perkusi
- Cara: tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan kanan
mengetuk jari tangan kiri. Perkusi dilakukan dengan cara
membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak. Arah tangan
pemeriksa dalam melakukan perkusi sama dengan dalam melakukan
palpasi.
- Perkusi pertama dilakukan di atas klavikula
Dengarkan : apakah terjadi suara resonan (sonor). Dullnes (pekak),
timpani, hiper resonan.
Suara paru yang normal : resonan / sonor.
4) Lakukan auskultasi
- Cara: Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan stetoskop
dari atas ke bawah, bandingkan antara paru-paru kiri dan kanan.
- Dengarkan:
*) Suara nafas :
- Bronkial / tubular: pada trakea / leher
- Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkhus trakea (sekitar
sternum)
- Vesikuler: pada semua lapangan paru.
Suara nafas ini adalah suara nafas normal.
*) Suara ucapan:
- Anjurkan klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” berulang-ulang,
setiap setelah inspirasi secara berbisik dengan intonasi sama kuat.
- Dengan stetoskop dengarkan di semua lapangan paru dengan
membandingkan kiri dan kanan.
- Normal : intensitas dan kualitas suara di kiri dan kanan sama.
- Kelainan pada suara ucapan:
· BRONKHOPONI : Suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras
dibandingkan daerah sisi lain.
· PECTORYLOQUY : Suara terdengar jauh, dan tidak jelas.
· EGOPONY : Suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat
(bindeng), suara terdengar “dekat”
*) Suara tambahan :
- Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien, seperti
rales, ronchi, wheezing, pleural friction rub.
- Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas tambahan.
- RALES : berupa rales halus (bunyi: merintik halus), rales : sedang dan
kasar. Rales : tidak hilang apabila klien disuruh batuk, terdengar pada
fase inspirasi.
- RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan
mukus pada trachea / bronchus besar. Terdengar pada fase inspirasi dan
ekspirasi. Hilang apabila klien disuruh batuk.
- WHEEZING : bunyi ngiii….ik / ngiiiik !!! terjadi karena eksudat
lengket tertiup aliran udara atau penyempitan bronkhus.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi
- PLEURAL FRICTION RUB :
Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu.
Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura bagian visceral.
JANTUNG
PERKUSI
Perkusi jantung untuk mengetahui gambaran ukuran dan bentuk jantung
Perkusi pada jantung menghasilkan suara redup
AUSKULTASI
Dengarkan BJ I pada :
- ICS IV linea sternalis kiri (katub I tricuspidalis)
- ICS V, linea midclavicula atau apeks (katub mitral)
Dengarkan BJ II pada :
- ICS II linea sternalis kanan (katub II aorta)
- ICS II linea sternalis kiri atau ICS III linea sternalis kanan (katub II
pulmonal)
Dengarkan BJ III (kalau ada)
- Terdengar di daerah mitral
- BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak
melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah.
- Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal
- Pada orang dewasa / tua yang disertai tanda-tanda oedem / dispneu, BJ
III merupakan tanda ABNORMAL. BJ III pada decomp. Kiri disebut
Gallop Rhythm. Gallop Rhythm BJ III yang timbul akibat getaran
derasnya pengisian diatolik dari atrium kiri ke ventrikel kiri yang sudah
membesar, darah “jatuh” ke ruang lebar, kemudian timbul getaran.
Derajat murmur :
I. Hampir tidak terdengar
II. Lemah
III. Agar keras
IV. Keras
V. Sangat keras
VI. Sampai stetoskop diangkat
sedikit, masih terdengar jelas
7. PERUT
1) Melakukan inspeksi, amati adanya:
- Bentuk abdomen (buncit ,datar)
- Benjolan / massa : bila ada benjolan, catat bentuk dan lokasinya
- Bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen
3)Lakukan perkusi:
1. PERKUSI BATAS HATI
2. PERKUSI LAMBUNG
3. PERKUSI GINJAL
1. Posisi pasien duduk atau berdiri.
2. Pemeriksa dibelakang pasien
3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan
kanan
4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri.
· Cek ada tidaknya cairan / ascites
- Atur posisi pasien terlentang
- Perkusi dimulai dari bagian tengah abdomen menuju dinding lateral
abdomen. Perubahan suara dari timpani ke dullness (pekak), merupakan
batas cairan pada abdomen.
- Ubah posisi pasien ke posisi miring (cairan akan pindah ke bawah).
Lakukan perkusi pada kedua bagian lateral abdomen. Bila terdapat
cairan akan didapatkan: Daerah sisi lateral abdomen yang semula pekak
akan berubah menjadi tympani, sedangkan bagian lateral lainnya
berubah menjadi pekak. Keadaan ini disebut SHIFTING DULLNES,
yaitu bunyi perkusi pekak yang bisa dihilangkan dengan perubahan
posisi.
4)Lakukan palpasi
Tujuan :
Palpasi Hepar :
Letakkan tangan kiri di belakang pinggang menyangga kosta ke 11 &
12 dengan posisi sejajar dengan kosta, ajurkan pasien untuk rileks,
tangan kanan mendorong hepar ke atas dan kedalam dengan lembut
Anjurkan pasien inspirasi dalam & rasakan sentuhan hepar saat
inspirasi, jika teraba sedikit kendorkan jari & raba permukaan anterior
hepar
Normal hepar : lunak tegas, tidak berbenjol-benjol
Palpasi Lien :
o Letakkan tangan kiri menyangga & mengangkat kosta ke 11& 12
bagian bawah sebelah kiri pasien
o Tangan kanan diletakkan di bawah arcus costa, lakukan tekanan
kearah lien
o Anjurkan pasien untuk inspirasi dalam & rasakan sentuhan lien pada
ujung jari, perhatikan apakah ada nyeri tekan, bagaimana permukaannya,
perkirakan jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri
terbawah.
Palpasi Ginjal :
a. Ginjal kanan :
Letakkan tangan kiri di pinggang pasien, paralel pada kosta ke 12,
dengan ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral
Angkat dan dorong ginjal kanan ke depan
Letakkan tangan kanan di kuadran kanan atas di sebelah lateral sejajar
terhadap otot rektus, anjurkan pasien untuk nafas dalam
Waktu puncak inspirasi tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam ke
kuadran kanan atas, dibawah arcus costa & cobalah untuk ”menangkap”
ginjal di kedua tangan kanan & rasakan bagaimana ginjal kembali ke
posisi waktu ekspirasi, apabila ginjal terab tentukan ukurannya, ada
tidaknya nyeri tekan
b. Ginjal kiri :
o Gunakan tangan kanan untuk menyangga & mengangkat dari belakang
o Tangan kiri untuk meraba pada kauadran kiri atas, lakukan
pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal kanan
8. ALAT KELAMIN
a. Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah sekitarnya
Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan
9. MUSKULOSKELETAL
1) Lakukan inspeksi terhadap :
- Struktur dan bentuk tulang leher, tulang belakang, ekstremitas atas dan
bawah, amati adakah kelainan seperti skoliosis, lordosis, kiposis, dll.
- Ukuran, tonus, kekuatan dan kesimetrisan otot
Uji Kekuatan otot
Nilai 1 : Tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh.
Nilai 2 : Mampu menahan tegak / menahan gravitasi, tapi dengan sentuhan
akan jatuh.
Nilai 3 : Mampu menahan tegak, walaupun sedikit didorong, tapi tidak
mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa.
Nilai 4 : Seluruh gerakan otot dapat dilakukan melawan gaya berat dan
juga melawan tahanan ringan dan sedang
Nilai 5 : Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan
maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.
10. INTEGUMEN
Inspeksi
1) Kebersihan kulit pasien
2) Kelainan-kelainan pada kulit seperti macula, erythema, pappula,
vesikula, pustula, ulkus, crusta, ekscoriasi, fissura, cicatrix, ptechie,
hematoma, naevus, pigmentosus, hiperpigmentasi, vitiligo, hemangioma,
spider nevi, lichenifikasi., striae, uremic frost, anemi, cyanosis, ikterus.
3) Bentuk kuku
Palpasi :
1) Kehangatan dan kelembapan kulit
2) Turgor kulit dengan cubitan ringan
3) Edema
11. NEUROLOGI
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang
terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan
menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya)
Lakukan perhitungan tingkat kesadaran klien dengan menggunakan alat:
Glascow Come Scale (GCS).
a) Berapa nilai / score untuk tanggap / reaksi mata
Nilailah 4 bila :Klien dapat membuka mata secara spontan/tanpa disuruh
Nilailah 3 bila : Klien dapat membuka mata sesuai dengan perintah
Nilailah 2 bila : Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri
Nilailah 1 bila : Tidak ada reaksi sama sekali
3) Fungsi Motorik
a) Perhatikan / amati: ukuran otot (ada atropi / tidak)
b) Lakukan uji kekuatan otot-otot tungkai dan lengan dengan cara:
anjurkan klien untuk menekuk atau meluruskan lengan / tungkainya dan
berikan suatu tahanan dengan cara melawan aksi yang dilakukan klien.
c) Amati / perhatikan : adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari /
tidak disengaja oleh klien.
4) Fungsi Sensorik :
a) Anjurkan klien menutup matanya, dan dengan menggunakan
segumpal kapas, usapkan kulit: wajah, lengan atau tungkai dan anjurkan
klien untuk berespon dengan mengatakan ya / merasa (untuk menguji
syaraf perifer).
b) Anjurkan klien menutup matanya dan dengan menggunakan peniti /
benda tajam lain, sentuhan pada kulit dan anjurkan klien untuk berespon
dengan mengatakan tajam / tumpul / atau tidak tahu (tidak merasa).
c) Dengan menggunakan garpu tala lakukan test getaran posisi dengan
cara: bunyikan garpu tala dan tempelkan pada tulang (pergelangan kaki,
lutut, sisi ibu jari sampai pergelangan tangan dan bagian luar siku; dan
juga pada tempat lain).
Anjurkan klien menutup mata dan berespon dengan mengatakan ya /
merasa ketika merasakan getaran pertama dan mengatakan tidak
merasa / telah selesai ketika getaran berhenti.
d) Dengan menggunakan tabung yang diisi air panas dan dingin lakukan
test sensasi temperature dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan
sentuhkan tabung yang telah diisi dengan air panas dan dingin, dan
anjurkan klien berespon dengan mengatakan: panas / dingin / tidak tahu
(test ini untuk membuktikan bila sensasi nyeri tidak normal atau tidak
ada sensibilitas).
e) Dengan menggunakan satu dan dua peniti lakukan test perbedaan
ketajaman indera perasa dengan cara: anjurkan klien menutup mata dan
sentuhkan secara berulang (dengan hati-hati) pada kulit dengan dua
peniti kemudian dengan satu peniti dan anjurkan klien mengatakan mana
yang lebih tajam, satu tusukan atau dua tusukan.
2) Refleks biceps:
- Atur lengan klien dengan fleksi – pronasi, pegang siku klien dan
lakukan perkusi pada insersio Musculus Biseps Brachi, perhatikan
gerakan / reaksi yang terjadi.
3) Refleks triceps:
- Fleksikan lengan klien pada siku dan letakkan tangan klien pada
lengan bawah anda. Lakukan perkusi pada insersio Musculus Triseps
Brachi dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
4) Refleks Brachiradialis:
- Letakkan lengan bawah klien pada abdomen atau samping klien
dengan rileks dan lakukan perkusi pada radius 2-5 cm dari pergelangan,
dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
6) Refleks patella:
- Atur tungkai klien semi fleksi dan terayun (dangling), lakukan perkusi
pada tendon patella, dan perhatikan gerakan / reaksi yang terjadi.
7) Refleks achiles:
- Tumit dalam keadaan rileks dan kaki lurus (telapak kaki ditahan),
lakukan perkusi pada tendon achiles, dan perhatikan gerakan / reaksi
yang terjadi.
3) Refleks schaefner:
- Lakukan penekanan pada tendon achiles dan perhatikan reaksi yang
terjadi pada ibu jari kaki.
4) Refleks oppenheim:
- Lakukan penekanan dengan gerakan cepat mulai dari bawah patella
sepanjang daerah tibialis anterior media menuju ke kaki. Perhatikan
reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
5) Refleks Gordon:
- Lakukan penekanan pada daerah musculus gastrochemius, dan
perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
6) Refleks bing:
- Lakukan penggoresan secara berulang-ulang pada bagian lateral / sisi
luar kaki, dan perhatikan reaksi yang terjadi pada ibu jari kaki.
7) Refleks gonda:
- Tariklah jari-jari kaki dengan agak cepat dan hati-hati mulai dari
kelingking (kecuali ibu jari kaki) dan perhatikan reaksi yang terjadi pada
ibu jari kaki.
b. Lakukan pemeriksaan status mental :
Perhatikan:
1) Kondisi emosi klien / perasaan klien
- Apakah suasana hati yang menonjol (sedih / gembira)
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya.
2) Bagaimana orientasi klien terhadap: orang, tempat dan waktu
(sesuai / tidak) kalau ada ketidaksesuaian sebutkan.
3) Bagaimana proses berfikir klien, perhatikan:
- Apakah klien mampu mengingat dengan cepat, mengingat hal-hal yang
baru terjadi dan ingatan masa lalu.
- Bagaimana atensi / perhatikan klien terhadap lingkungan sekitarnya,
dan hal-hal yang terjadi pada dirinya.
- Bagaimana klien bersikap bila menghadapi suatu masalah, mampukah
dia mengambil keputusan dengan baik.
- Bagaimana kemampuan klien berkonsentrasi, anjurkan klien
menyebutkan huruf-huruf secara berurutan atau menghitung ke belakang
/ terbalik secara cepat atau pengurangan tetap, misalnya: dua – dua, atau
tiga – tiga.
4) Amati kemauan / motivasi klien dalam mengerjakan sesuatu
pekerjaan: misal kemauan dalam memenuhi kebutuhan dasarnya
(makan, minum, perawatan dll), sesuaikah dengan kemampuannya,
kalau tidak sesuai cari penyebabnya.
5) Bagaimana persepsi klien:
- Bagaimana persepsi / penilaian terhadap diri sendiri (adakah
perubahan dalam konsep diri klien: gambaran diri, harga diri, ideal diri,
identitas diri dan peran).
6) Bagaimana bahasa yang digunakan oleh klien:
- Apakah kata-kata yang diucapkan klien jelas, dan apakah klien
menggunakan bahasa / isyarat tertentu untuk mengungkapkan
maksudnya, bila ada kelainan cari apa penyebabnya