Anda di halaman 1dari 24

111.

B
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 02/Panwaslucam-KLH/TUP1/III/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.994.002.002M.52

Kami atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pembayaran Honorarium Kepala Sekretariat
1 5211111 Wardi Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Januari 2019

Pembayaran Honorarium Kepala Sekretariat


2 5211111 Wardi Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Agustus 2018

Pembayaran Honorarium Pelaksana PNS


3 5211111 Hairil Rakhman Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Hulu Bulan januari 2019

Pembayaran Honorarium Pelaksana PNS


4 5211111 Hairil Rakhman Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Hulu Bulan Agustus 2018

Pembayaran Honorarium 3 orang Pelaksana Non


5 5211111 Irma Sasmita PNS Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Hulu Bulan Januari 2019

Pembayaran Honorarium 3 orang Pelaksana Non


6 5211111 Irma Sasmita PNS Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Hulu Bulan Agustus 2018

Pembayaran Honorarium 2 orang Tenaga


7 5211111 Ernawiah Pendukung Sekretariat Panwaslu Kecamatan 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan Januari 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Tenaga


8 5211111 Ernawiah Pendukung Sekretariat Panwaslu Kecamatan 27-Sep-18 Rp - Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan Agustus 2018

JUMLAH 521111 Rp - Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp - Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kotabaru, 09 Mei 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

MISRANSYAH, SE HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19650311 199303 1 006 NIP. 19840921 201001 1 005
111.f
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 05/Sek.Panwascam-KLH/XII/2017

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2016 tanggal 16 Desember 2017 (Revisi 6)
4 Klasifikasi Belanja : 01.01.06.5245.003.001.111F.52

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab formal dan material atas segala pengeluaran
yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Honorarium Ketua Panwascam Kelumpang


1 5221111 Maman Juliansyah, SH 16-Dec-17 Rp 1,850,000 Rp - Rp 92,000
Hulu Bulan November 2017

Pembayaran Honorarium Anggota Panwascam


2 5221111 Muhammad Noor, S.Pd 16-Dec-17 Rp 3,200,000 Rp - Rp 160,000
Kelumpang Hulu Bulan November 2017

JUMLAH 521111 Rp 5,050,000 Rp - Rp 252,000


JUMLAH TOTAL Rp 5,050,000 Rp - Rp 252,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kelumpang Hulu, 16 Desember 2017
Kepala Sekretariat Bendahara Pengeluaran Pembantu / PUMK
Panwascam Kelumpang Hulu Panwascam Kelumpang Hulu

SURDIANI, S.Sos HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19630815 198703 1 027 NIP. 19840921 201001 1 005
112.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 04/Panwaslucam-KLH/TUP1/III/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.001.112A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Belanja Sewa Kantor Sekretariat Panwaslu


1 522141 Husin Nurdin Kecamatan Kelumpang Hulu selama 6 Bulan dari 15 Maret 2019 Rp - Rp - Rp -
Bulan Januari s/d Juni 2019

Biaya Belanja Sewa Meubelair Kantor Sekretariat


2 522141 Wahyudi Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu selama 6 15 Maret 2019 Rp - Rp - Rp -
Bulan dari Bulan Januari s/d Juni 2019

Biaya Belanja Sewa Peralatan Kantor Sekretariat


3 522141 Jayadi Rakhman Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu selama 6 15 Maret 2019 Rp - Rp - Rp -
Bulan dari Bulan Januari s/d Juni 2019

JUMLAH 522141 Rp - Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp - Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 25 Juli 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
002M
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 26/Panwaslucam-KLH/LS/V/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.994.002.002M.52

Kami atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 5211111 Maman Juliansyah, SH Pembayaran Honorarium Ketua Panwaslu 09 Mei 2019 Rp 1,757,500 Rp - Rp -
Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan April 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Anggota


2 5211111 Muhammad Noor, S.Pd Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan 09 Mei 2019 Rp 3,200,000 Rp - Rp -
April 2019

Pembayaran Honorarium Kepala Sekretariat


3 5211111 Wardi Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan 09 Mei 2019 Rp 1,235,000 Rp - Rp -
April 2019

Pembayaran Honorarium Pelaksana PNS


4 5211111 Hairil Rakhman Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 09 Mei 2019 Rp 1,000,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan April 2019

Pembayaran Honorarium 5 orang Pelaksana Non


5 5211111 Irma Sasmita PNS Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 09 Mei 2019 Rp 6,250,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan April 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Tenaga


6 5211111 Ernawiah Pendukung Sekretariat Panwaslu Kecamatan 09 Mei 2019 Rp 2,000,000 Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan April 2019

JUMLAH 521111 Rp 15,442,500 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 15,442,500 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kotabaru, 09 Mei 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

MISRANSYAH, SE AHMAD SURIANI


NIP. 19650311 199303 1 006 NIP. 19720217 200604 1 011
111.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 27/Panwaslucam-KLH/LS/V/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.002.111A.52

Kami atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Honorarium 10 orang Pengawas


1 521111 Nia Astarina, S.Sos Pemilu Desa/Kelurahan Kecamatan Kelumpang 09 Mei 2019 Rp 8,955,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan April 2019

JUMLAH 521111 Rp 8,955,000 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 8,955,000 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kotabaru, 09 Mei 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

MISRANSYAH, SE AHMAD SURIANI


NIP. 19650311 199303 1 006 NIP. 19720217 200604 1 011
002M
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 28/Panwaslucam-KLH/LS/VI/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.994.002.002M.52

Kami atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 5211111 Maman Juliansyah, SH Pembayaran Honorarium Ketua Panwaslu 24 Juni 2019 Rp 1,757,500 Rp - Rp -
Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Mei 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Anggota


2 5211111 Muhammad Noor, S.Pd Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Mei 24 Juni 2019 Rp 3,200,000 Rp - Rp -
2019

Pembayaran Honorarium Kepala Sekretariat


3 5211111 Wardi Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Mei 24 Juni 2019 Rp 1,235,000 Rp - Rp -
2019

Pembayaran Honorarium Pelaksana PNS


4 5211111 Hairil Rakhman Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 24 Juni 2019 Rp 1,000,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

Pembayaran Honorarium 5 orang Pelaksana Non


5 5211111 Irma Sasmita PNS Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 24 Juni 2019 Rp 6,250,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Tenaga


6 5211111 Ernawiah Pendukung Sekretariat Panwaslu Kecamatan 24 Juni 2019 Rp 2,000,000 Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan Mei 2019

JUMLAH 521111 Rp 15,442,500 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 15,442,500 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kotabaru, 24 Juni 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

YUDIA MASKARLINA, S.AP AHMAD SURIANI


NIP. 19740108 200701 2 007 NIP. 19720217 200604 1 011
111.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 29/Panwaslucam-KLH/LS/VI/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.002.111A.52

Kami atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Honorarium 10 orang Pengawas


1 521111 Nia Astarina, S.Sos Pemilu Desa/Kelurahan Kecamatan Kelumpang 24 Juni 2019 Rp 8,955,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

JUMLAH 521111 Rp 8,955,000 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 8,955,000 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kotabaru, 24 Juni 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

YUDIA MASKARLINA, S.AP AHMAD SURIANI


NIP. 19740108 200701 2 007 NIP. 19720217 200604 1 011
002M
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 30/Panwaslucam-KLH/LS/VII/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.994.002.002M.52

Kami atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu) menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 5211111 Maman Juliansyah, SH Pembayaran Honorarium Ketua Panwaslu 04 Juli 2019 Rp 1,757,500 Rp - Rp -
Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Juni 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Anggota


2 5211111 Muhammad Noor, S.Pd Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Juni 04 Juli 2019 Rp 3,200,000 Rp - Rp -
2019

Pembayaran Honorarium Kepala Sekretariat


3 5211111 Wardi Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Juni 04 Juli 2019 Rp 1,235,000 Rp - Rp -
2019

Pembayaran Honorarium Pelaksana PNS


4 5211111 Hairil Rakhman Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 04 Juli 2019 Rp 1,000,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Juni 2019

Pembayaran Honorarium 5 orang Pelaksana Non


5 5211111 Irma Sasmita PNS Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 04 Juli 2019 Rp 6,250,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Juni 2019

Pembayaran Honorarium 2 orang Tenaga


6 5211111 Ernawiah Pendukung Sekretariat Panwaslu Kecamatan 04 Juli 2019 Rp 2,000,000 Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan Juni 2019

JUMLAH 521111 Rp 15,442,500 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 15,442,500 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kotabaru, 04 Juli 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

MUHAMMAD JOHNY ZULPAKAR NOOR AHMAD SURIANI


NIP. 19740617 199503 1 002 NIP. 19720217 200604 1 011
111.C
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 31/Panwaslucam-KLH/TUP2/VII/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.001.111C.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Honorarium Bendahara Pengeluaran


1 521115 Hairil Rakhman Pembantu / PUMK Panwaslu Kec. Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 320,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

Pembayaran Honorarium Bendahara Pengeluaran


2 521115 Hairil Rakhman Pembantu / PUMK Panwaslu Kec. Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 320,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Juni 2019

JUMLAH 521111 Rp 640,000 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 640,000 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 25 Juli 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
114.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 32/Panwaslucam-KLH/TUP2/VII/2019

1 Nama Satuan Ker: Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerj: 686400
3 Tanggal DIPA/No: SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanj: 115.01.06.5245.004.001.114A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)


1 521211 Irma Sasmita Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 469,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)


2 521211 Irma Sasmita Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 448,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Juni 2019

Pembayaran Pencetakan 81 lembar


3 521211 Siti Rakhmah Piagam/Sertifikat Sekretariat Panwaslu 22 Juli 2019 Rp 1,620,000 Rp - Rp -
Kecamatan Kelumpang Hulu

Pembayaran Konsumsi dan Snack Rapat Biasa


4 521211 Ernawiah Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu, Kamis 22 Juli 2019 Rp 300,000 Rp - Rp 6,000
tanggal 02 Mei 2019

Pembayaran Konsumsi dan Snack Rapat Biasa


5 521211 Ernawiah Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu, Sabtu 22 Juli 2019 Rp 300,000 Rp - Rp 6,000
tanggal 22 Juni 2019

Pembayaran Konsumsi dan Snack Rapat Biasa


6 521211 Ernawiah Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu, Jum'at 22 Juli 2019 Rp 300,000 Rp - Rp 6,000
tanggal 28 Juni 2019

Pembayaran Biaya Fotocopy/Penggandaan


7 521211 Siti Rakhmah Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 303,500 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

Pembayaran Biaya Fotocopy/Penggandaan


8 521211 Siti Rakhmah Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 398,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Juni 2019

JUMLAH 521211 Rp 4,138,500 Rp - Rp 18,000

Pembayaran Biaya Jamuan Tamu Sekretariat


9 521119 Ernawiah Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Juni 22 Juli 2019 Rp 269,000 Rp - Rp -
2019

JUMLAH 521119 Rp 269,000 Rp - Rp -

Pembayaran Biaya Langganan Listrik Kantor


10 522111 M. Saprani Sekretariat Panwaslu Kec. Kelumpang Hulu Bulan 22 Juli 2019 Rp 329,271 Rp - Rp -
Mei 2019

Pembayaran Biaya Langganan Listrik Kantor


11 522111 M. Saprani Sekretariat Panwaslu Kec. Kelumpang Hulu Bulan 22 Juli 2019 Rp 345,118 Rp - Rp -
Juni 2019

JUMLAH 522111 Rp 674,389 Rp - Rp -

Pembayaran Biaya Langganan Air kantor


12 522113 M. Saprani Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 110,500 Rp - Rp -
Hulu Bulan April 2019

Pembayaran Biaya Langganan Air kantor


13 522113 M. Saprani Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang 22 Juli 2019 Rp 94,500 Rp - Rp -
Hulu Bulan Mei 2019

JUMLAH 522113 Rp 205,000 Rp - Rp -


BUKTI JUMLAH PAJAK
NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Langganan Internet Sekretariat


14 521111 Irma Sasmita Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Mei 22 Juli 2019 Rp 350,000 Rp - Rp -
2019

Pembayaran Langganan Internet Sekretariat


15 521111 Irma Sasmita Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu Bulan Juni 22 Juli 2019 Rp 350,000 Rp - Rp -
2019

JUMLAH 521111 Rp 700,000 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 5,986,889 Rp - Rp 18,000

Sungai Kupang, 25 Juli 2019


Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
115.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 33/Panwaslucam-KLH/LS/VII/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.001.115A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Perjalanan Dinas an. Syaiful Rahman, dalam rangka


menghadiri Undangan Bawaslu Prov. Kalsel mengenai
1 524111 Syaiful Rahman Bimtek peningkatan dan pengembangan kapasitas SDM Rp 670,000 Rp - Rp -
Pengawas Pemilu dan Sekretariat, pada tanggal 25 s/d 27
Juni 2019

JUMLAH 524111 Rp 670,000 Rp - Rp -

Biaya Perjalanan Dinas an. Maman Juliansyah, SH dalam


1 524113 Maman Juliansyah, SH rangka menghadiri Rapat Evaluasi pelaksanaan pengawasan Rp 300,000 Rp - Rp -
Pemilihan Umum Tahun 2019, tanggal 21 Juni 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhammad Noor, S.Pd dalam


2 524113 Muhammad Noor, S.Pd rangka menghadiri Rapat Evaluasi pelaksanaan pengawasan Rp 300,000 Rp - Rp -
Pemilihan Umum Tahun 2019, tanggal 21 Juni 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Syaiful Rahman dalam rangka


3 524113 Syaiful Rahman menghadiri Rapat Evaluasi pelaksanaan pengawasan Rp 300,000 Rp - Rp -
Pemilihan Umum Tahun 2019, tanggal 21 Juni 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Hairil Rakhman dalam rangka


4 524113 Hairil Rakhman menghadiri Rapat Evaluasi pelaksanaan pengawasan Rp 300,000 Rp - Rp -
Pemilihan Umum Tahun 2019, tanggal 21 Juni 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Syaiful Rahman dalam rangka


5 524113 Syaiful Rahman menghadiri Rapat Evaluasi pelaksanaan pengawasan Rp 300,000 Rp - Rp -
Pemilihan Umum Tahun 2019, tanggal 21 Juni 2019

JUMLAH 524113 Rp 1,500,000 Rp - Rp -


JUMLAH TOTAL Rp 2,170,000 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Sungai Kupang, 25 Juli 2019


Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
111.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 19/Panwaslucam-KLH/TUP1/IV/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.003.111A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 521111 Rahmah Novia Pembayaran Honorarium 59 orang Pengawas TPS 16-Apr-19 Rp 32,450,000 Rp - Rp -
se Kecamatan Kelumpang Hulu

JUMLAH 521111 Rp 32,450,000 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 32,450,000 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 25 April 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
112.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 20/Panwaslucam-KLH/TUP1/IV/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.003.112A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 521211 Rahmah Novia Pembayaran Uang Pengganti Makan 59 orang 16-Apr-19 Rp 8,850,000 Rp - Rp 442,500
Pengawas TPS se Kecamatan Kelumpang Hulu

JUMLAH 521111 Rp 8,850,000 Rp - Rp 442,500

JUMLAH TOTAL Rp 8,850,000 Rp - Rp 442,500

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Bawaslu Kabupaten Kotabaru
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 25 April 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
111.f
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 08/Sek.Panwascam-KLH/XII/2017

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2016 tanggal 16 Desember 2017 (Revisi 6)
4 Klasifikasi Belanja : 01.01.06.5245.003.001.112D.52

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab formal dan material atas segala pengeluaran
yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Langganan Internet Panwascam


1 5221111 M. Rifani 16-Dec-17 Rp 350,000 Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

JUMLAH 521111 Rp 350,000 Rp - Rp -

Pembayaran Jamuan Tamu Panwascam Kelumpang


2 521119 Khairunnisa 16-Dec-17 Rp 150,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan Desember 2017

JUMLAH 521119 Rp 150,000 Rp - Rp -

Pembayaran Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Administrasi


3 521211 Khairinita Hasanah 16-Dec-17 Rp 1,000,000 Rp 90,090 Rp -
Panwascam Kelumpang Hulu Bulan November 2017

Pembayaran Konsumsi dan Snack Rapat Biasa


4 521211 Khairunnisa 16-Dec-17 Rp 280,000 Rp - Rp 5,090
Panwascam Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

Pembayaran Biaya Fotocopy/Penggandaan Sekretariat


5 521211 H. Ramli 16-Dec-17 Rp 500,000 Rp - Rp -
Panwascam Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

Pembayaran Komputer Supply Sekretariat Panwascam


6 521211 Jayadi Rahman 16-Dec-17 Rp 750,000 Rp - Rp -
Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

JUMLAH 521211 Rp 2,530,000 Rp 90,090 Rp 5,090

Pembayaran Biaya Langganan Listrik Kantor Sekretariat


7 522111 Fahrul Amin 16-Dec-17 Rp 425,435 Rp - Rp -
Panwascam Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

JUMLAH 522111 Rp 425,435 Rp - Rp -

Pembayaran Biaya Langganan Air Kantor Sekretariat


8 522113 Siti Herlina 16-Dec-17 Rp - Rp -
Panwascam Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

JUMLAH 522113 Rp - Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL Rp 3,455,435 Rp 90,090 Rp 5,090

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kelumpang Hulu, 16 Desember 2017
Kepala Sekretariat Bendahara Pengeluaran Pembantu / PUMK
Panwascam Kelumpang Hulu Panwascam Kelumpang Hulu

SURDIANI, S.Sos HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19630815 198703 1 027 NIP. 19840921 201001 1 005
113F
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 09/Sek.Panwascam-KLH/XII/2017

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwascam Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2016 tanggal 16 Desember 2017 (Revisi 6)
4 Klasifikasi Belanja : 01.01.06.5245.003.001.113F.52

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Sekretariat Panwaslu Kabupaten Kotabaru menyatakan bahwa
saya bertanggungjawab formal dan material atas segala pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Belanja Sewa Kantor Sekretariat Panwascam


1 522141 H. Husin Nurdin 16-Dec-17 Rp 2,200,000 Rp 200,000 Rp 40,000
Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

Biaya Belanja Sewa Meubelair Sekretariat Panwascam


2 522141 Wahyudi 16-Dec-17 Rp 1,500,000 Rp 136,363 Rp 27,272
Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

Biaya Belanja Sewa Peralatan Kantor Sekretariat


3 522141 Jayadi Rahman 16-Dec-17 Rp 1,500,000 Rp 136,363 Rp 27,272
Panwascam Kelumpang Hulu Bulan Desember 2017

JUMLAH 522141 Rp 5,200,000 Rp 472,726 Rp 94,544


JUMLAH TOTAL Rp 5,200,000 Rp 472,726 Rp 94,544

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Kelumpang Hulu, 16 Desember 2017
Kepala Sekretariat Bendahara Pengeluaran Pembantu / PUMK
Panwascam Kelumpang Hulu Panwascam Kelumpang Hulu

SURDIANI, S.Sos HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19630815 198703 1 027 NIP. 19840921 201001 1 005
114.B
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : /Panwaslucam-KLH/TUP4/VII/2018

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 01.01.06.5245.004.002.114B.52

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kec. Kelumpang Hulu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab formal dan material atas segala
pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Konsumsi Rapat Persiapan


1 521211 Syaiful Rahman Pembentukan Pengawas Pemilu Desa / 25-Jul-18 Rp 175,000 Rp - Rp 3,500
Kelurahan, Kamis, 15 Maret 2018

2 521211 Irma Sasmita Pembayaran ATK Kegiatan Wawancara Calon 25-Jul-18 Rp 200,000 Rp - Rp -
Pengawas Pemilu Desa / Kelurahan

Pembayaran Konsumsi Panitia kegiatan


3 521211 Ernawiah Wawancara Calon Pengawas Pemilu Desa / 25-Jul-18 Rp 350,000 Rp - Rp 7,000
Kelurahan, Selasa, 03 April 2018

4 521211 Irma Sasmita Pembayaran ATK Kegiatan Pelantikan Pengawas 25-Jul-18 Rp 200,000 Rp - Rp -
Pemilu Desa / Kelurahan

5 521211 Siti Rakhmah Pembayaran Penggandaan / Fotocopy Kegiatan 25-Jul-18 Rp 150,000 Rp - Rp -


Pelantikan Pengawas Pemilu Desa / Kelurahan

Pembayaran Konsumsi Kegiatan Pelantikan untuk


6 521211 Ernawiah Pengawas Pemilu Desa / Kelurahan, Jum'at 13 25-Jul-18 Rp 350,000 Rp - Rp 7,000
April 2018

Pembayaran Konsumsi Kegiatan Pelantikan untuk


7 521211 Siti Rakhmah Panitia Pengawas Pemilu Desa / Kelurahan, 25-Jul-18 Rp 280,000 Rp - Rp 5,600
Jum'at, 13 April 2018

JUMLAH 521211 Rp 1,705,000 Rp - Rp 23,100

Pembayaran Uang Harian Pelantikan dan


8 524114 Agus Fariadi 25-Jul-18 Rp 900,000 Rp - Rp -
Pelatihan Pengawas Pemilu Desa / Kelurahan

9 524114 Ahmad Yani Pembayaran Uang Transport Pelantikan dan 25-Jul-18 Rp 1,500,000 Rp - Rp -
Pelatihan Pengawas Pemilu Desa / Kelurahan

JUMLAH 521211 Rp - Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp - Rp - Rp -

Sungai Kupang, 30 Juli 2018


Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

SURDIANI, S.Sos HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19630815 198703 1 027 NIP. 19840921 201001 1 005
117.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 24/Panwaslucam-KLH/TUP1/IV/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.001.117A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pembayaran Konsumsi dan Snack 216 orang


1 521211 Ernawiah Peserta Pelatihan Saksi Parpol se Kecamatan 10-Apr-19 Rp 4,320,000 Rp - Rp 86,400
Kelumpang Hulu, Tanggal 08 s/d 10 April 2019

Pembayaran biaya Snack Panitia Kegiatan


2 521211 Ernawiah Pelatihan Saksi Parpol se Kecamatan Kelumpang 10-Apr-19 Rp 600,000 Rp - Rp 12,000
Hulu selama 3 hari,Tanggal 08 s/d 10 April 2019

Pembayaran biaya Konsumsi Panitia Pelatihan


3 521211 Ernawiah Saksi Parpol se Kecamatan Kelumpang Hulu 10-Apr-19 Rp 600,000 Rp - Rp 12,000
selama 3 hari, Tanggal 08 s/d 10 April 2019

JUMLAH 521211 Rp 5,520,000 Rp - Rp 110,400

Pembayaran Honorarium 7 orang Panitia


4 521213 Maman Juliansyah, SH Kegiatan Pelatihan Saksi Parpol se Kecamatan 10-Apr-19 Rp 2,100,000 Rp - Rp 105,000
Kelumpang Hulu

JUMLAH 521213 Rp 2,100,000 Rp - Rp 105,000

Pembayaran Biaya Sewa Ruangan Kegiatan


5 522141 Zainal Abidin Pelatihan Saksi Parpol se Kecamatan Kelumpang 10-Apr-19 Rp 7,500,000 Rp - Rp 681,818
Hulu selama 3 hari, Tanggal 08 s/d 10 April 2019

JUMLAH 522141 Rp 7,500,000 Rp - Rp 681,818

Pembayaran Honorarium Narasumber 3 orang


6 522151 Maman Juliansyah, SH Kegiatan Pelatihan Saksi Parpol se Kecamatan 10-Apr-19 Rp 3,000,000 Rp - Rp 150,000
Kelumpang Hulu

JUMLAH 522151 Rp 3,000,000 Rp - Rp 150,000

Pembayaran Uang Transport Panitia Kegiatan


7 524113 Maman Juliansyah, SH Pelatihan Saksi Parpol se Kecamatan Kelumpang 10-Apr-19 Rp 4,500,000 Rp - Rp -
Hulu selama 3 hari, Tanggal 08 s/d 10 April 2019

JUMLAH 524113 Rp 4,500,000 Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 22,620,000 Rp - Rp 1,047,218

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 25 Juli 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

WARDI HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19610903 198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
112.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 25/Panwaslucam-KLH/TUP1/IV/2019

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Bawaslu Provinsi Kalimantan Selatan Bawaslu Kabupaten Kotabaru (Kecamatan Kelumpang Hulu)
2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 115.01.06.5245.004.002.112A.52

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu menyatakan bahwa pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pembayaran Biaya Penggandaan/Fotocopy 5 orang
1 521211 Nia Astarina, S.Sos Pengawas Pemilu Desa/Kelurahan Kecamatan Kelumpang 22-Apr-19 Rp 250,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan April 2019

Pembayaran Biaya Penggandaan/Fotocopy 5 orang


2 521211 Nia Astarina, S.Sos Pengawas Pemilu Desa/Kelurahan Kecamatan Kelumpang 22-Apr-19 Rp 250,000 Rp - Rp -
Hulu Bulan April 2019

JUMLAH 521211 Rp 500,000 Rp - Rp -

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Fariadi, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Sungai
1 524113 Agus Fariadi Kupang mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tanggal 08 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Ahmad Yani, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Banua Lawas
2 524113 Ahmad Yani mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), tanggal 08 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhlis Hidayat, S.Pdi, dalam


rangka Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa
3 524113 Muhlis Hidayat, S.Pdi Karang Payau mengenai Formulir A5 (Pindah tempat 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Memilih), tanggal 08 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Nia Astarina, S.Sos, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Sidomulyo
4 524113 Nia Astarina, S.Sos mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), tanggal 08 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Masransyah, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Cantung Kiri
5 524113 Masransyah Hilir mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tanggal 08 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Devi Rosalina, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Karang Liwar
6 524113 Devi Rosalina mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), tanggal 08 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Kasman Yoye, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Bangkalaan
7 524113 Kasman Yoye Melayu mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tanggal 08 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Alimudin, S.Pd, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Bangkalaan
8 524113 Alimudin, S.Pd Dayak mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tanggal 08 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Bahrul Ilmiah, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Mangkirana
9 524113 Bahrul Ilmiah mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), tanggal 08 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Parianson, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa dan PPS Desa Laburan
10 524113 Parianson mengenai Formulir A5 (Pindah tempat Memilih), tanggal 08 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Fariadi, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Sungai Kupang mengenai
11 524113 Agus Fariadi rencana penertiban APK dalam memasuki masa tenang 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Ahmad Yani, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Banua Lawas mengenai
12 524113 Ahmad Yani rencana penertiban APK dalam memasuki masa tenang 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhlis Hidayat, S.Pdi, dalam


rangka Koordinasi dengan Kepala Desa Karang Payau
13 524113 Muhlis Hidayat, S.Pdi mengenai rencana penertiban APK dalam memasuki masa 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tenang Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Nia Astarina, S.Sos, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Sidomulyo mengenai
14 524113 Nia Astarina, S.Sos rencana penertiban APK dalam memasuki masa tenang 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Masransyah, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Cantung Kiri Hilir mengenai
15 524113 Masransyah rencana penertiban APK dalam memasuki masa tenang 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019
BUKTI JUMLAH PAJAK
NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Perjalanan Dinas an. Devi Rosalina, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Karang Liwar mengenai
16 524113 Devi Rosalina rencana penertiban APK dalam memasuki masa tenang 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Kasman Yoye, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Bangkalaan Melayu
17 524113 Kasman Yoye mengenai rencana penertiban APK dalam memasuki masa 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tenang Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Alimudin, S.Pd, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Bangkalaan Dayak
18 524113 Alimudin, S.Pd mengenai rencana penertiban APK dalam memasuki masa 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
tenang Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Bahrul Ilmiah, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Mangkirana mengenai
19 524113 Bahrul Ilmiah rencana penertiban APK dalam memasuki masa tenang 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pemilu tahun 2019, tanggal 13 April 2019

Biaya Perjalanan Dinas an. Parianson, dalam rangka


Koordinasi dengan Kepala Desa Laburan mengenai rencana
20 524113 Parianson penertiban APK dalam memasuki masa tenang Pemilu tahun 22-Apr-19 Rp 110,000 Rp - Rp -
2019, tanggal 13 April 2019

JUMLAH 524113 Rp 2,200,000 Rp - Rp -


JUMLAH TOTAL Rp 2,700,000 Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sungai Kupang, 25 Juli 2019
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

W A R D I HAIRIL RAKHMAN
NIP. 19610903198503 1 013 NIP. 19840921 201001 1 005
112.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : /Panwaslucam-KLH/TUP4/VII/2018

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 01.01.06.5245.004.003.112A.52

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kec. Kelumpang Hulu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab formal dan material atas segala
pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhlis Hidayat, S.Pdi, dalam


rangka Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang
1 524113 Muhlis Hidayat, S.Pdi Persiapan Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Karang Payau, 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
tanggal 03 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Fariadi, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
2 524113 Agus Fariadi Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Sungai Kupang, tanggal 04 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Nia Astarina, S.Sos, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
3 524113 Nia Astarina, S.Sos Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Sungai Kupang, tanggal 04 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Ahmad Yani, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
4 524113 Ahmad Yani Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Banua Lawas, tanggal 07 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Sufian, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
5 524113 Agus Sufian Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Karang Liwar, tanggal 07 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Bahrul Ilmiah, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
6 524113 Bahrul Ilmiah Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Mangkirana, tanggal 09 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Masransyah, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
7 524113 Masransyah Pelaksanaan Pencoklitan di Desa CT. Kiri Hilir, tanggal 10 Mei 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Kasman Yoye, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
8 524113 Kasman Yoye Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Bangkalaan Melayu, 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
tanggal 10 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Parianson, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
9 524113 Parianson Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Laburan, tanggal 10 Mei 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Alimudin, S.Pd, dalam rangka


Koordinasi bersama Kepala Desa dan PPS tentang Persiapan
10 524113 Alimudin, S.Pd Pelaksanaan Pencoklitan di Desa Bangkalaan Dayak, tanggal 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
15 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhlis Hidayat, S.Pdi, dalam


11 524113 Muhlis Hidayat, S.Pdi rangka Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Karang Payau, tanggal 21 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Nia Astarina, S.Sos, dalam rangka


12 524113 Nia Astarina, S.Sos Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Sidomulyo, tanggal 21 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Sufian, dalam rangka


13 524113 Agus Sufian Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Karang Liwar, tanggal 23 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Ahmad Yani, dalam rangka


14 524113 Ahmad Yani Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Banua Lawas, tanggal 24 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Masransyah, dalam rangka


15 524113 Masransyah Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa CT. Kiri Hilir, tanggal 24 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Kasman Yoye, dalam rangka


16 524113 Kasman Yoye Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Bangkalaan Melayu, tanggal 24 Mei 2018
BUKTI JUMLAH PAJAK
NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Perjalanan Dinas an. Bahrul Ilmiah, dalam rangka


17 524113 Bahrul Ilmiah Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Mangkirana, tanggal 24 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Fariadi, dalam rangka


18 524113 Agus Fariadi Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Sungai Kupang, tanggal 25 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Parianson, dalam rangka


19 524113 Parianson Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Laburan, tanggal 25 Mei 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Alimudin, S.Pd, dalam rangka


20 524113 Alimudin, S.Pd Pendampingan Anggota PPS Dalam Pelaksanaan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pencoklitan di Desa Bangkalaan Dayak, tanggal 26 Mei 2018

JUMLAH 524113 Rp - Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL Rp - Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 30 Juli 2018
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

SURDIANI, S.Sos HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19630815 198703 1 027 NIP. 19840921 201001 1 005
112.A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : /Panwaslucam-KLH/TUP4/VII/2018

1 Nama Satuan Kerja : Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu


2 Kode satuan Kerja : 686400
3 Tanggal DIPA/No.DIPA : SP DIPA-115.01.2.686400/2019 tanggal 05 Desember 2018
4 Klasifikasi Belanja : 01.01.06.5245.004.003.112A.52

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kec. Kelumpang Hulu menyatakan bahwa saya bertanggung jawab formal dan material atas segala
pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) / PUMK kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK


NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhlis Hidayat, S.Pdi, dalam


1 524113 Muhlis Hidayat, S.Pdi rangka Koordinasi dengan Kepala Desa Karang Payau 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
tentang Pendataan DPT Sementara, tanggal 02 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Fariadi, dalam rangka


2 524113 Agus Fariadi Koordinasi dengan Kepala Desa Sungai Kupang tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 04 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Ahmad Yani, dalam rangka


3 524113 Ahmad Yani Koordinasi dengan Kepala Desa Banua Lawas tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 04 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Masransyah, dalam rangka


4 524113 Masransyah Koordinasi dengan Kepala Desa CT. Kiri Hilir tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 04 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Sufian, dalam rangka


5 524113 Agus Sufian Koordinasi dengan Kepala Desa Karang Liwar tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 04 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Kasman Yoye, dalam rangka


6 524113 Kasman Yoye Koordinasi dengan Kepala Desa Bangkalaan Melayu tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 05 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Parianson, dalam rangka


7 524113 Parianson Koordinasi dengan Kepala Desa Laburan tentang Pendataan 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
DPT Sementara, tanggal 05 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Nia Astarina, S.Sos, dalam rangka


8 524113 Nia Astarina, S.Sos Koordinasi dengan Kepala Desa Sidomulyo tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 06 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Alimudin, S.Pdi, dalam rangka


9 524113 Alimudin, S.Pd Koordinasi dengan Kepala Desa Bangkalaan Dayak tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 06 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Bahrul Ilmiah, dalam rangka


10 524113 Bahrul Ilmiah Koordinasi dengan Kepala Desa Mangkirana tentang 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Pendataan DPT Sementara, tanggal 06 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Fariadi, dalam rangka


11 524113 Agus Fariadi Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Sungai Kupang, tanggal 26 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Ahmad Yani, dalam rangka


12 524113 Ahmad Yani Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Banua Lawas, tanggal 26 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Masransyah, dalam rangka


13 524113 Masransyah Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa CT. 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Kiri Hilir, tanggal 26 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Agus Sufian, dalam rangka


14 524113 Agus Sufian Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Karang Liwar, tanggal 26 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Kasman Yoye, dalam rangka


15 524113 Kasman Yoye Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Bangkalaan Melayu, tanggal 26 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Bahrul Ilmiah, dalam rangka


16 524113 Bahrul Ilmiah Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Mangkirana, tanggal 26 Juni 2018
BUKTI JUMLAH PAJAK
NO AKUN NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR ( RP ) PPN PPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Biaya Perjalanan Dinas an. Parianson, dalam rangka


17 524113 Parianson Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Laburan, tanggal 26 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Muhlis Hidayat, S.Pdi, dalam


18 524113 Muhlis Hidayat, S.Pdi rangka Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Desa Karang Payau, tanggal 27 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Nia Astarina, S.Sos, dalam rangka


19 524113 Nia Astarina, S.Sos Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Sidomulyo, tanggal 27 Juni 2018

Biaya Perjalanan Dinas an. Alimudin, S.Pdi, dalam rangka


20 524113 Alimudin, S.Pd Pengawasan Penempatan Data Coklit Sementara di Desa 25-Jul-18 Rp 110,000 Rp - Rp -
Bangkalaan Dayak, tanggal 27 Juni 2018

JUMLAH 524113 Rp - Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL Rp - Rp - Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Sungai Kupang, 30 Juli 2018
Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Kelumpang Hulu PUMK

SURDIANI, S.Sos HAIRIL RAKHMAN


NIP. 19630815 198703 1 027 NIP. 19840921 201001 1 005

Anda mungkin juga menyukai