SURAT PERNYATAAN

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di kotabaru pada hari ini. Jumat , tanggal 19,
oleh saya :

Nama :Muhammad Rizani

Tempat / tgl lahir :Lintang 27 November 1993

DPC :KOTABARU

DPD PTGMI :KALIMANTAN SELATAN

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa untuk salah satu persyaratan menjadi anggota PTGMI, saya berkewajiban
untuk membuat : KTP / SIP / STR / Sumpah Profesi ( *coret yg tidak perlu ).
2. Bahwa ,pada saat ini saya belum dapat menyerahkan syarat tersebut kepada PTGMI
karena disebabkan oleh : masih dalam proses pengurusan
3. Bahwa untuk melengkapi syarat tersebut, maka dengan ini saya berjanji untuk
menyerahkan syarat tersebut secara lengkap
a. KTP : 1 ( satu ) bulan , terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
b. SIP : 3 ( tiga ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
c. STR : 3 ( tiga ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat
d. Sumpah Profesi : 6 ( enam ) bulan, terhitung dari Surat Pernyataan ini dibuat

(* lingkari yang di perlukan )

4. Bahwa , dalam hal ini apabila saya tidak dapat melengkapi persyaratan yang diminta,
maka dengan ini saya bersedia untuk mendapat sangsi sesuai dengan peraturan
PTGMI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya, ditempat dan pada waktu
sebagaimana disebutkan pada bagian awal Surat Pernyataan ini.

Hormat Saya

Muhammad Rizani