PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA MASA NIFAS NORMAL

Tanggal Pengkajian : 24 November 2015 Pukul : 11.00 WIB

Nama Pengkaji : Bidan “A”

A. DATA SUBJEKTIF
I.IDENTITAS
Nama : Ny. Aminah Nama Suami : Tn. Amir
Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Minang/ Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : RT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Soiologi II Siteba Alamat : Jln. Sosiologi II,
Siteba
Keluarga terdekat : Suami

II. KELUHAN UTAMA/ ALASAN KUNJUNGAN

Ingin mengontrol kondisinya dengan keluhan kaki oedema

III. RIWAYAT KEBIDANAN

1. Status Perkawinan
Status Menikah : Menikah 1X dengan suami sekarang
Lamanya : 14 Bulan
2. Riwayat Kehamilan
Umur Kehamilan : 40 minggu
Mulai merasakan gerakan janin : 5 Bulan
Imunusasi TT : Lengkap
Pemberian Fe : Ada
Keluhan selama hamil : Tidak Ada
Perawatan Payudara : Ada
Senam Hamil : Ada
Rencana KB yang akan datang : Belum Ada
Alasan : Belum pernah menggunakan KB sebelumnya
3. Riwayat Persalinan
Tanggal Persalinan : 21 November 2015
Tempat Persalinan : Bidan
 Jenis Persalinan : Spontan
KALA I : 10 Jam Keluhan : -
KALA II : 1 Jam Keluhan :-
KALA III : 10 Menit Keluhan :-
KALA IV : 2 Jam Keluhan :-

Keadaan Bayi
Keadaan Umum : Baik
Lahir Jam : 10.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 2800 gram
Panjang Badan :
A/S :
Kelainan : Tidak Ada

Keadaan Ketuban
Warna : Jernih
Bau : Tidak Ada

Keadaan Plasenta
Lahir Jam : 10.10 WIB
Berat : 500 gram
Cara Lahir : Spontan dengan keadaan legkap dan utuh

Keadaan Tali pusat

Panjang : 45 cm
Kelainan : Tidak Ada

IV. RIWATAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit Menular : Tidak Ada

V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit Menular : Tidak Ada

VI. RIWAYAT PSIKOSOIAL SPIRITUAL

Hubungan dengan keluarga : Baik

Ibadah/ Spiritual : Baik

Respon ibu dan keluarga : Baik

 Dukungan Keluarga : Baik

Pengambilan keputusan dalam keluarga : Baik

Beban kerja dalam kegiatan sehari-hari : Kerja Rumah Tangga

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg RR : 20X/menit
N : 82x/menit S : 37C

3. Kepala

Rambut : Tidak Rontok

Cloasma Gravidarum : Tidak Ada

Mata : Konjungtiva tidak pucat dan sclera putih

4.Leher

Pembesaran Kelenjar tiroid : Tidak Ada Pembesaran

5.Dada

Bentuk : Simetris

Puting Susu : Menonjol

Colostrum : Sudah keluar/ masih ada

6.Abdomen

Inspeksi : Ada linea nigra

Kontraksi : Keras

7. Eliminasi BAK : 6Xsehari, tidak ada nyeri atau bau

Warna : Kuning Jernih

8. Hemoroid : Tidak Ada

9. Vulva Vagina

Lochea : Rubra

Luka Perineum : Belum Kering

 Tanda-tanda Infeksi : Tidak Ada

11. Ekstremitas

Edema : Tidak Ada

Varises : Tidak Ada

C. ASSASEMENT
Ny. Aminah G1P1A0H0 umur 24 tahun, 3 hari postpartum dengan kaki oedema

D. PLANNING
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemerikasaan bahwa TD: 120/80mmHg, N :82x/menit, RR :
20x/menit, S : 27C, Hb: 11 gr%, protein urine: +1, pengeluaran pervaginam lochea rubra.
2. Memberi informasi kepada ibu tentang involusi dang pengeluaran lochea.
3. Memberikan pendidikan kesehatan ASI ekslusif dan mengnjurkan ibu memberikan ASI
ekslusif selama 6 bulan.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang memenuhi gizi seimbang yaitu
makan sayur-sayuran, lauk-pauk bervariasi, dan minum air mineral yang bahaya minimal 8
gelas/ hari untuk memulihkan tenaga ibu pasca persalinan dan untuk produksi ASI yang
banyak.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, yang bertujuan untuk mempercepat ambulasi ,
melancarkan peredaran darah, melancarkan pengeluaran lochea.
6. Menganjurkan ibu untuk rajin membersihkan alat genetalia untuk mencegah infeksi.
7. Menjelaskan kepada ibu agar sering memposisikan kaki dengan menggantung, karena posisi
kaki bisa sering mengakibatkan oedema. Jika ibu menyusui bayinya maka letakkan alas
sebagai tempat sandaran kaki agar tidak menggantung untuk mengatasi oedema pada kaki.
8. Anjurkan ibu untuk kompres hangat pada kaki yang oedema dan tidur pada posisi kaki yang
tinggi.
9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berat yang
membuat cepat lelah agar kondisinya cepat pulih.
10. Menjelaskan kepada ibu untuk tidak perlu khawatir jahitan luka perineum lepas saat BAB.
11. MEnganjurkan ibu untuk control 1 minggu lagi atau jika ada keluhan.
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN
IBU NIFAS

OLEH
KELOMPOK 3
ASVONNI SAFITRI
DILA LENDRA YUNITA

DELIMA AYU

UCHI RAFNA DELITA

WALDATUL HAMIDAH

WINEFSI RIMAZELI

WULANDARI TAPES

YULISNA ANDRIANI

II B

DIII KEBIDANAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

TAHUN AKADEMIK 2015/2016