LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

PUSAT PENDIDIKAN BRIMOB

KLINIK PUSDIK BRIMOB WATUKOSEK Watukosek, Agustus 2019

Nomor : B/ /VIII/2019/Klinik
Klasifikasi : BIASA
Lampiran :-
Perihal : pengajuan menjadi FKTP BPJS
Kesehatan tahun 2020 Kepada
Yth. KEPALA KANTOR CABANG
BPJS KESEHATAN PASURUAN
di
PASURUAN

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IPDA DEDE PERMANA
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Nama : Klinik Pusdik Brimob
Alamat : JL. Raya Watukosek Gempol Pasuruan
Kelurahan : Watukosek
Kecamatan : Gempol
No. SIP : 445/KRJO-F/001/424.086/2019
Jam Pelayanan : Senin - Jumat (Pukul 08.00 s.d 18.00)
Sabtu (Pukul 08.00 s.d. 12.00)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi FKTP BPJS Kesehatan tahun
2020 dan menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi adalah benar.
Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk bekerjasama
menjadi FKTP BPJS Kesehatan tahun 2020.

KASATKES
KLINIK PUSDIK BRIMOB

DEDE PERMANA
IPDA NRP 69030252