PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

PUSKESMAS HAJIMENA
Jl. Cendana Perumahan Bataranila Hajimena Kecamatan Natar Telp. 0721 -789380

SURAT PERNYATAAN
NO : 440/ 912 /42/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Derahman ,SP.MM

NIP :19660509 199303 1 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Hajimena Kabupaten Lampung Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya ,bahwa Puskesmas kami telah menerima vaksin:

Jenis Vaksin : Pentabio , 2,5 ml/ 5 dosis

Nomor Batch : 5043315

Produksi : PT BIO FARMA ( Persero) Bandung , Jawa Barat, Indonesia

Vaksin tersebut kami terima dari kabupaten Lampung Selatan ( bukti fotocopy SBBK seperti pada terlampir )
adapun rincian sebagai berikut :

NO Jenis Vaksin Tgl/Bln/Tahun Jumlah Vaksin

Diterima Diterima
1 PENTABIO 8 September 2016 30 vial

Jumlah Total 30 vial

Bahwa vaksin dengan Nomor Batch tersebut di atas , telah kami pergunakan untuk pelaksanaan imunisasi rutin
( usia 2 – 11 bln ) dan imunisasi lanjutan (Usia Baduta)

Di wilayah kerja kami sejumlah :

1. Posyandu sebanyak 16 Pos

2. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya tidak ada

Dan menyatakan vaksin sejumlah 30 vial seperti tersebut diatas , telah habis dipakai dan sisa 0 vial

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Dibuat di Hajimena
Pada Tanggal 30 September 2016
Mengetahui
Ka.UPT Puskesmas Hajimena

DERAHMAN SP.MM
NIP.19660509 199303 1 005