LAMPIRAN

Lampiran 1

Lembar Persetujuan Responden

Sehubungan dengan penelitian yang sedang kami laksanakan dengan judul

“Penilaian Kualitas Hidup (Quality Of Life) Pada Pasien Asma Di IGD RSUD
Ir. Soekarno Sukoharjo”. Maka dengan segala kerendahan hati, kami mohon
bantuan anda untuk mengisi kuesioner yang kami sampaikan.

Penelitian ini bersifat ilmiah, data-data anda insya Allah akan kami jaga
kerahasiaannya dan akan kami gunakan secara bertanggungjawab. Sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi subjek dalam penelitian tersebut diatas
tanpa suatu paksaan dari pihak manapun.Dan bersedia menjawab pertanyaan
sejujurnya.

Surakarta, ……………..

( )
 Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER KONTROL ASMA

1. Pendidikan terakhir anda?

a. Tidak sekolah
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Diploma
f. Sarjana
2. Apa pekerjaan anda?
a. PNS
b. Buruh/ karyawan
c. Pegawai swasta
d. Petani.
e. Tidak bekerja
3. Masalah kesehatan yang sudah lama anda alami?
a. Osteoarthritis
b. Rheumatoid artritis
c. Rematik
d. Anemia berat
e. Tidakada
4. Apakah anda sering merasa terganggu karena suara dari lingkungan sekitar
rumah anda?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda menderita penyakit sebagai berikut?
a. Infeksi saluran napas atas
b. Tuberkulosis paru
 c. Kanker paru
d. Penyakit paru obstruksi kronis
e. Jantung
f. Tidakada
6. Apakah anda pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/
Patah tulang atau lainnya ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
7. Apakah anda merasa hidup ini sulitdikendalikan, merasa stres, dan
memikirkan kegagalan?
a.Iya
b.Tidak.
8. BilA anda dan anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternative)
c.Di obati sendiri
9. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering penyakit asma mengganggu anda
dalam melakukan pekerjaan sehari-hari di kantor, di sekolah, atau di rumah?
a. Selalu
b. Ser ing
c. Kadang-kadang
d. Jarang
e. Tidak Pernah
10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas?
a. Lebih dari 1 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. 3-6 kali seminggu
d. 1-2 kali seminggu
e. Tidak pernah
11. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering gejala asma(bengek, batuk-batuk,
sesak napas, nyeri dada atau rasa tertekan di dada) menyebabkan anda
terbangun di malam hari atau lebihawal dari biasanya?
a. 4 kali atau lebih seminggu
b. 1-2 kali seminggu
c. 1 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah
12. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda menggunakan obat semprot
darurat atau obatoral untuk melegakan pernapasan?
a. >3 kali sehari
b. 1-2 kali sehari
c. 2-3 kali seminggu
d. <1 kali seminggu
e. Tidak pernah
13. Bagaimana penilaian anda terhadap tingkat kontrol asma anda dalam 4
minggu terakhir?
a. Tidak terkontrol sama sekali
b. Kurang terkontrol
c. Cukup terkontrol
d. Terkontrol dengan baik
e. Terkontrol penuh
 Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER KUALITAS HIDUP PADA ASMA

Petunjuk Pengisian :

1.Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan!

2. Kuesioner ini diisi oleh partisipan!

3. Pilihlah pernyataan yang menggambarkan kondisi anda 2 minggu terakhir ini!

Keterangan :

SP : Sepanjang Waktu (24 jam)

SBW : Sebagian besar dari waktu (18 jam)

SWM : Sebagian waktu membaik (12 jam)

BW : Beberapa waktu (6 jam)

SW : Sedikit waktu (3 jam)

HT : Hampir tidak ada (1jam)

TA : Tidak ada

No Pertanyaan SP SBW SWM BW SW HT TA

Merasa sesak nafas pendek
1.
atau singkat karena asma
Merasa terganggu atau harus
2. menghindari debu
lingkungan
3
Merasa frustasi karena
3
menderita asma
 Merasa terganggu karena
4.
batuk
Merasa takut tidak
5. mendapatkan pengobatan
asma yang tersedia
Mengalami perasaan sesak
6.
atau berat didada
Merasa terganggu atau harus
7.
menghindari rokok
Merasa sulit mendapatkan
8. tidur yang nyenyak karena
asma
Merasa kecewa karena
9.
memiliki asma

10. Mengalami mengi didada

Merasa terganggu atau harus

11. membatalkan pergi karena
cuaca atau polusi udara
Terbatas dengan kegiatan
12. berat (berlari, olahraga, naik
tangga)
Terbatas dengan kegiatan
sedang (berjalan, pekerjaan,
13.
rumah tangga, berkebun,
belanja)
 Terbatas dengan aktivitas
sosial (bermain dengan anak,
14. bermain dengan hewan
peliharaan, mengunjungi
teman/kerabat)
Terbatas dengan kegiatan
yang terkait dengan
15.
pekerjaan (tugas yang anda
lakukan di tempat kerja)
Lampiran 7
 Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER TINGKAT KECEMASAN

BECK ANXIETY INVENTORY (BAI)
Nama: JK: L / P Umur:

Berikut adalah daftar keluhan yang umumnya muncul pada seseorang yang
mengalami kecemasan. Berilah tanda centang (√ ) pada salah satu kolom keluhan,
sesuai dengan yang dirasakan klien.

Tidak Ringan: Sedang: Berat:

sama Tidak Kadang – Sangat
sekali banyak kadang Mengganggu
Keluhan menggangg Tidak
u Nyaman
(0) (2) (3)
(1)
Kibas – kibas atau
kesemutan
Perasaan panas
Lemas atau goyah pada kaki
Tidak dapat rileks
Takut sesuatu yang jelek
akan terjadi
Pusing
Jantung berdebar - debar
Goyah atau tidak mampu
berdiri lama
Khawatir
Gugup
Perasaan tercekik atau
tersedak
Tangan gemetar
Badan gemetar
Takut hilang kendali
Kesulitan bernafas
Takut sekarat
Ketakutan
Pencernaan atau perut
terganggu
Pingsan / perasaan akan
 Lampiran 8

pingsan
Wajah memerah
Keringat panas atau dingin
JUMLAH SKOR

Keterangan Total Skor:

0 – 21 : Kecemasan Rendah

22 – 35 : Kecemasan Sedang

36 dan lebih : Berpotensi Cemas Berat