Seorang Anak Perempuan Usia 2 Tahun 2 Bulan dengan Acute Lymphoid Leukemia L1-SR

Nama : An. LS Ayah : Tn. HC Ibu : Ny. RN

No. RM : C785017 Umur : 41 tahun Umur : 32 tahun
Tgl Lahir : 09/01/2018 2 tahun 2 bulan Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Rowo Cawang RT 04 RW 03 Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Batang
Masuk RS tanggal 06 Maret 2020 Diperiksa di bangsal C1L1 tanggal 07 Maret 2020
Anamnesis Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien di Anak lt 1 kamar 6.3, tanggal 7 Maret 2020 pukul 12.00 WIB
Keluhan utama : Muncul benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 5 bulan SMRS (Oktober 2019), pasien mengeluhkan muncul benjolan di rahang bawah kanan, sebesar kacang hijau,
dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakan dan tidak nyeri. Keluhan disertai dengan demam naik turun yang dirasa
5 bulan lalu, terukur hingga 38 C. Ibu pasien juga mengeluhkan anak sering mimisan, dengan frekuensi + 3x/minggu ,
banyak (tidak terukur), anak lesu (+), cepat lelah (+), gusi berdarah (-), bintik di kulit (-) nyeri tulang (-), nyeri sendi (-).
Anak dibawa ke RS Pekalongan dan dilakukan pengecekan laboratorium dan diberikan antibiotik, hasil laboratorium
turun semua (ibu lupa hasilnya) mendapat transfusi darah merah 3 kantung dan darah kuning 6 kantung. Anak dirujuk ke
RSDK dikarenakan curiga keganasan hematologi.
+ 4 bulan SMRS , anak mengeluhkan benjolan di leher semakin membesar, sebesar kelereng, tidak bisa digerakan,
keras, tidak nyeri. Anak juga masih demam naik turun, terukur tertinggi 38.5 C. Masih sering mimisan, dengan frekuensi
3-4x/minggu, tidak terukur, berhenti sendiri, didapatkan pula anak sering mengalami gusi berdarah, gusi berdarah secara
tiba tiba maupun akibat gosok gigi. Anak sering lemas (+), pucat (+), bintik bintik kulit (-), sesak (-), nyeri tulang (+)
nyeri persendian (-), dilakukan cek laboratorium di RSUP Kariadi dan didapatan Hb rendah (ibu lupa), mendapat 2
kantung darah merah. Di kariadi juga di laukan pemeriksaan BMP pada 05/11/19 dan didapatkan hasil ALL. Setelah KU
anak Baik, dilakukan kemoterapi pertama pada 28/11/2019 dan pasien diperbolehkan pulang.
+ 1 bulan SMRS (Februari 2020) benjolan di leher mulai mengecil, kurang lebih sebesar kacang hijau, tidak bisa
digerakan, keras dan tidak nyeri. Sudah tidak demam. Anak masih mimisan dengan frekuensi 1-2x/minggu, jumlah tidak
terukur, berhenti sendiri, gusi berdarah (-)pucat (-), lemas (-), bintik dikulit (-), sesak (-), nyeri tulang (-), nyeri sendi (-),
Bab dan Bak normal. Pasien masuk pada tanggal 6 maret 2020 untuk kemoterapi lanjutan

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Keluarga :

 Riwayat transfusi PRC dan trombosit di RS Pekalongan Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
pada Oktober 2019 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal (+)  Nenek
 Riwayat demam naik turun berulang sejak 5 bulan lalu pasien Ca payudara
 Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Perinatal :  Riwayat natal

 Riwayat prenatal Lahir cukup bulan secara normal di Rumah Sakit menangis
Anak lahir dari ibu G2P2A0 usia 21 tahun, hamil cukup spontan , BBL 3700 gr. PBL Lupa, biru(-), kuning (-)
bulan, ANC >4x di bidan. vitamin dan tablet besi dari bidan
(+), riwayat minum jamu disangkal, riwayat tekanan darah
tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat
demam tinggi disangkal, riwayat perdarahan disangkal,  Riwayat post natal
riwayat ibu merokok disangkal namun bapak pasien Setelah lahir anak rutin dibawa ke Bidan/Puskesmas, tidak
merokok di dekat ibu. ada riwayat kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak nafas.

Riwayat Imunisasi Riwayat Perkembangan :

Hepatitis B : 1x (0 bulan ) Terlampir
BCG : 1x (1 bulan)
Polio : 1x (0 bulan)
 Kesan imunisasi sesuai usia Riwayat makanan :
0-6 bulan : ASI; 6-12 bulan : ASI + MP Asi ; 12- Sekarang
: makanan keluarga
Pemeriksaan Fisik : Thoraks : Simetris, stem fremitus normal, SD Vesikuler (+/
Keadaan umum : Baik, komposmentis, terpasang +)
infus, nafas spontan adekuat Jantung : dalam batas normal, konfigurasi jantung normal
TD : - mmHg Abdomen : cembung, supel hepatomegali (+)
HR : 128 kali/menit, reguler, isi dan tengangan teraba 2cm di bawah arcus costae,
cukup splenomegali (+) schufner 2
RR : 33 kali/menit
T : 36,9°C Terkait keluhan :
SpO2: 98% Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra
BB 10.8 kg anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
TB 83 cm Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-),
WAZ - 0.57SD discharge (-/-)
HAZ - 0.22 SD
Hidung : Nafas cuping (-) ,
WHZ : - 1.07 SD
epistaksis (-), krusta merah (+)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis
(-), hipertrophy ginggiva (+)
Leher : Simetris, pembesaran
kelenjar limfe (+) pada submental dan
submandibula dextra et sinistra multiple
dengan ukuran +- 2x1 cm, terfiksir, keras,
merah (-), perabaan hangat (-),
permukaan rata (+)
Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+, Refleks fisiologis +/+ +/
+, refleks patologis -/- -/-, klonus -/- -/-, tonus +/+ +/+
normal

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (7/3/2020)
Hb 10.3 g/dL (L); MCH 32.9 pg; MCV 86.8 fL; MCHC
31.3 g/dL; Hematokrit 32.9% (L); Leukosit 3.0 (L); ANC
1300 u/L; Trombosit 648 (H) Clumping (+) dapat
mempengaruhi trombosit analyzer
Kimia Klinik (7/3/2020)
Na 136 mmol/L; K 5.0 mmol/L; Cl 104 mmol/L ;; GDS :
97 mg/dL Ur 17 mg/dL; Cr 0.6 mg/dL SGOT 32 u/L;
SGPT 18 u/L
BMP (6/11/19)
Tempat Aspirasi Tuberositas Tibia Dextra,
Konsistensi Tulang Agak Rapuh, Aspirasi
Susah, Fragmen Sumsum Tulang Minim,
Selularitas Hiperseluler
Hitung Jenis Pada Sediaan Sumsum
Tulang
Didapatkan kesan mendukung diagnose klinis
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL-L1)
(Limfoblast 91 %)

Hitung Jenis Leukosit (7/3/2020)

Eosinofil 0 % 3 - 5 (L); Basofil 0 % 0 – 0; Batang 0 % 2 - 5
(L); Segmen 52 % 40 - 50 ; Limfosit 41 % 36 – 65;
Monosit 4 % 4 - 9 ;

Daftar Masalah : DIAGNOSIS KERJA

1. Pucat Acute Lymphoid Leukemia -SR
2. Demam
3. Gusi berdarah
4. Epistaksis
5. Demam naik turun
6. Hepatosplenomegali
7. Anemia normositik normokromik (10.8)
8. Lymphadenopati level 1 dan 2 regio colli

Assessment
1. Acute Lymphoid Leukemia -SR
Ip Dx : S : pucat, perdarahan
O: BMP, Analisa LCS, MSCT 64 slices, darah rutin WBC, immunophenotyping
Ip Tx :
Infus D5 ½ NS 380ml/jam

Kemoterapi :
Metotrexate intrarektal 12 mg + dexamethasone 1 mg intrarektal
Vincristine 0.88 mg intravena
Ondansentron 2 mg intravena
Inj. Ondansetron 2,5 mg/8 jam
Inj. Paracetamol 150 mg/4-6 jam prn

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan darah rutin, skala

nyeri, efek samping kemoterapi
Ip Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pengobatan yang akan
dilakukan kepada pasien.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai efek samping
kemoterapi seperti mual muntah, rambut rantok, penurunan nafsu makan

Dietetik

Diagnosis :
Gizi baik, perawakan Jenis Cairan Kalori Protein
normal, BB normal, Kebutuhan 1080 1200 14,76
mesosefal D5%1/2NS 380 - -
Nasi 3x1 300 1566 32,4
Jalur : peroral, parenteral Dancow 2x 400 120 6
Sediaan : padat, cair Total 180 1686 38.4
Pemantauan : akseptabilitas %AKG 100% 140% 256%

Prognosis :
Quo ad vitam – dubia ad malam
Quo ad functionam – dubia ad malam
Quo ad sanationam – dubia ad malam