Seorang Anak Laki-laki Usia 3 Tahun 3 Bulan dengan Myelodisplastic Syndrome, Gizi baik,

Perawakan Normal, Mesosefal

Nama : An. DNM Ayah : Tn. R Ibu : Ny. SK
No. RM : C783xxx Umur : 38 tahun Umur : 36 tahun
Tgl Lahir : 26/06/2016 3 tahun 8 bulan Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Cemanggal Pekerjaan : Pemilik warung Pekerjaan : IRT
Masuk RS tanggal 09 Februari 2020 Diperiksa di bangsal C1L1 tanggal 10 Maret 2020
Anamnesis (Alloanamnesis dengan ibu pasien)
Keluhan utama : Pucat
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 4 bulan SMRS, anak dikeluhkan pucat dan lemas. Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (+),
BAB dan BAK normal. Nafsu makan menurun (+). Pasien kemudian diperiksakan ke puskesmas dan dilakukan
pemeriksaan darah rutin dan didapatkan Hb rendah (ibu lupa) kemudian dirujuk ke RSUD Kendal dan ditransfusi darah
merah (ibu lupa berapa kantong) dan di rawat inap 3 hari. Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk
diagnosis lebih lanjut. Di RSDK dilakukan pemeriksaan BMP dan didiagnosis dengan Myelodysplasia Syndrome.
Pasien di rawat inap 5 hari dan diberikan obat cyclosporine 1 x 100 mg/hari dan asam folat 1 mg/hari. Pasien rutin
kontrol ke poli hematologi tiap bulan
± 3 hari SMRS pasien mengeluhkan demam terus menerus, tidak turun dengan obat penurun panas. Suhu tidak
diukur. Mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (+) di pipi, perut dan lengan kanan. BAB dan BAK dalam
batas normal. Nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), lemas (+), pucat (+).
Saat ini keluhan menetap, kemudian pasien diperiksakan ke puskesmas dan didapatkan trombosit rendah dan
disarankan untuk rawat inap di RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Keluarga :
Riwayat serupa disangkal Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat trauma disangkal Riwayat keganasan di keluarga disangkal
Riwayat terpapar organofosfat/pesitisida disangkal Riwayat ayah merokok (+)
Riwayat Perinatal :  Riwayat natal
 Riwayat prenatal Lahir cukup bulan secara sectio caesaria di Rumah Sakit
Anak lahir dari ibu G2P1A0 usia 32 tahun, hamil cukup atas indikasi hipertensi, BBL 2500 gr. PBL lupa. Lahir
bulan, ANC >4x di bidan. Riwayat sakit hipertensi (+) langsung menangis, biru(-), kuning (-)
konumsi kaptopril dosis lupa. Riwayat DM, jantung &  Riwayat post natal
demam selama kehamilan (-). Riwayat mengkonsumsi Setelah lahir anak rutin dibawa ke Bidan/Puskesmas,
obat selain yang diberikan dokter selama kehamilan (-), tidak ada riwayat kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak
jamu (-), alkohol (-) Riwayat terpapar radiasi (-), pestisida nafas.
(-).
Riwayat Imunisasi : Riwayat Perkembangan :
BCG : 1x usia 1 bulan, scar (+) KPSP anak usia 36 bulan:
DPT : 3x, usia 2, 3, 4 bulan 1. Mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk
Hepatitis B: 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan (YA)
Polio : 4x, usia 1, 2, 3, 4 bulan 2. Meletakkan 4 buah kubus satu-persatu diatas
Campak: 1x, usia 9 bulan kubus yang lain tanpa jatuh (YA)
Kesimpulan  kesan imunisasi dasar lengkap sesuai usia 3. Berbicara dengan 2 kata (YA)
4. Menyebut 2 gambar tanpa bantuan(YA)
Riwayat makanan : 5. Melempar bola lurus (YA)
0-6 bulan : ASI; 6-12 bulan : ASI + MPASI; 12-18 bulan : 6. Mengikuti perintah (YA)
ASI + susu formula + makanan keluarga, 18 bulan- 7. Membuat garis lurus sepanjang 2,5 cm (YA)
sekarang : susu formula + makanan keluarga 8. Mengangkat kedua kaki bersamaan (YA)
9. Mengenakan sepatu sendiri (YA)
Food recall: 10. Mengayuh sepeda roda 3, setidaknya 3 meter
- 1 hari lalu: Nasi, lauk (telur/ayam), sayur  3x sehari, (YA)
habis + susu SGM 2 x 200 ml
- 2 hari lalu: Nasi, lauk (tahu/tempe/daging), sayur  3x Skor KPSP: 10
sehari, habis + susu SGM 2 x 200 ml Kesan : perkembangan sesuai anak usia 3 tahun 3 bulan
- 3 hari lalu: Nasi, lauk (tahu/tempe/telur), sayur  3x
sehari, habis + susu SGM 2 x 200 ml
Pemeriksaan Fisik : Thoraks : dalam batas normal
Kesadaran: Composmentis Jantung : dalam batas normal
Keadaan umum: Baik Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, hepar-lien tidak
TD : - mmHg teraba, tampak ptekie
HR : 110x/menit Terkait keluhan :
T: 36,5ᵒC - Kepala mesosefal (+),
RR : Napas spontan (+), 24x/menit - Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, konjungtiva
SpO2 : 99% anemis -/-
- Mulut : Bintik-bintik hitam di bibir (-),
BB: 14 kg WAZ: -0,48 SD WHZ : -1,3 SD gusi berdarah (-)
TB: 100 cm HAZ +0,51 SD - Leher : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)
LILA: 17 cm HC: -1,02 SD - Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+, CRT <2”/<2”
LK: 49 cm MUAC: +0,87 SD <2”/<2”
Ptekiae +/- -/- Ekimosis -/- -/-
Pemeriksaan Penunjang Gambaran darah tepi 9/3/2020
Eritrosit: Anisositosis berat: Normosit, Mikrosit, Makrosit
Hematologi 9/3/2020 Trombosit: Estimasi jumlah trombosit menurun, bentuk
Hb 10,8 g/dL; MCH 29,1 pg; MCV 87,1 fL; MCHC 33,4 normal
g/dL; Hematokrit 32,3% (L); Eritrosit 3,71x10^6/uL; Leukosit: Estimasi jumlah leukosit menurun, limfosit
Leukosit 5300/uL; Trombosit 9000/uL atypical

Hitung jenis 9/3/2020 BMP (05/11/2019)

Eosinofil 2% (L), Basofil 0%, Batang 3%, Segmen 30% Selularitas sumsum tulang hiperseluler
(L), Limfosit 33,4 g/dL, Monosit 10% (H); Lain-lain: Gambaran dysplasia trilineage dengan eritroid hyperplasia
Metamyelosit 1%, AMC 1%, LPB 2/100 riangan
Mieloblast 2%
Keasn: Mendukung diagnosis klinis Myelodysplastic
syndrome dengan Refractory Cytopenia Multilineage
Dysplasia (RCMD)
Daftar Masalah :
O Demam 3 hari SMRS
O Trombositopenia
O Myelodisplasia Syndrome (MDS)
Diagnosis Kerja :
1. Myelodysplasia Syndrome
2. Obs. Febris 3 hari DD/ infeksi viral
Infeksi bakterial
3. Gizi baik, perawakan normal, BB normal, mesosefal
Assessment
1. Myelodisplasia Syndrome 2. Obs. Febris 3 hari SMRS
Ip Dx : S : - Ip Dx : S: -
O: - O: X-foto thoraks
Ip Tx : Ip Tx :
Infus D5 ½ NS 480/20 ml/jam Paracetamol syr. 200 mg/4-6 jam (jika suhu
Transfusi TC 4 unit >38°C)
Cyclosporin 1 x 100 mg p.o. Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda infeksi
Asam folat 1 x 1 mg p.o. Ip Ex : Menjelaskan kepada pasien mengenai
Ip Mx : Cek DR post transfusi, KU, TTV, tanda penyakit dan perjalanan penyakitnya
anemia, perdarahan Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk
Ip Ex : Menjelaskan kepada pasien mengenai memberikan obat anti demam apabila suhu anak
penyakit dan perjalanan penyakitnya, pemeriksaan >38°C
penunjang serta tatalaksana yang diberikan.
Dietetik

Diagnosis : Jenis Cairan Kalori Protein

Gizi baik, perawakan Kebutuhan 1200 ml 1500 kkal 18,45 gr
normal, BB normal, D5 ½ NS 480 81,6 -
mesosefal Nasi 3x1/2 150 783 26,85
Pediasure 600 600 17,4
Jalur : peroral, parenteral (4x150)
Sediaan : padat, cair (infus, Total 1230 ml 1464,6 kkal 41,25 gr
susu, nasi) %AKG 102,5% 97% 223%
Pemantauan :
akseptabilitas, toleransi, BB

Prognosis :
Quo ad vitam – dubia ad bonam
Quo ad functionam – dubia ad bonam
Quo ad sanationam – dubia ad malam