LAPORAN KASUS EVALUASI NON INFEKSI

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN

ACUTE LYMPHOID LEUKEMIA -SR

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh
Teuku Muhammad Agra S
22010118220040

Penguji
dr. Yetty Movieta Nency, Sp.A(K), IBCLC

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. LS
Umur : 2 Tahun 2 Bulan (09/01/2018)
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Rowo Cawang RT 04 RW 03 Batang
Agama : Islam
No. CM : C785017
Bangsal : Anak Lantai 1
Tanggal masuk : 06 Maret 2020

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien di Anak lt 1 kamar 6.3, tanggal 7 Maret 2020
pukul 12.00 WIB
a. Keluhan Utama : Muncul benjolan di leher
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 5 bulan SMRS (Oktober 2019), pasien mengeluhkan muncul benjolan di rahang
bawah kanan, sebesar kacang hijau, dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakan
dan tidak nyeri. Keluhan disertai dengan demam naik turun yang dirasa 5 bulan lalu,
terukur hingga 38 C. Ibu pasien juga mengeluhkan anak sering mimisan, dengan
frekuensi + 3x/minggu , banyak (tidak terukur), anak lesu (+), cepat lelah (+), gusi
berdarah (-), bintik di kulit (-) nyeri tulang (-), nyeri sendi (-). Anak dibawa ke RS
Pekalongan dan dilakukan pengecekan laboratorium dan diberikan antibiotik, hasil
laboratorium turun semua (ibu lupa hasilnya) mendapat transfusi darah merah 3 kantung
dan darah kuning 6 kantung. Anak dirujuk ke RSDK dikarenakan curiga keganasan
hematologi.
+ 4 bulan SMRS , anak mengeluhkan benjolan di leher semakin membesar, sebesar
kelereng, tidak bisa digerakan, keras, tidak nyeri. Anak juga masih demam naik turun,
terukur tertinggi 38.5 C. Masih sering mimisan, dengan frekuensi 3-4x/minggu, tidak
terukur, berhenti sendiri, didapatkan pula anak sering mengalami gusi berdarah, gusi
berdarah secara tiba tiba maupun akibat gosok gigi. Anak sering lemas (+), pucat (+),
bintik bintik kulit (-), sesak (-), nyeri tulang (+) nyeri persendian (-), dilakukan cek
laboratorium di RSUP Kariadi dan didapatan Hb rendah (ibu lupa), mendapat 2 kantung
darah merah. Di kariadi juga di laukan pemeriksaan BMP pada 05/11/19 dan didapatkan
hasil ALL. Setelah KU anak Baik, dilakukan kemoterapi pertama pada 28/11/2019 dan
pasien diperbolehkan pulang.
+ 1 bulan SMRS (Februari 2020) benjolan di leher mulai mengecil, kurang lebih
sebesar kacang hijau, tidak bisa digerakan, keras dan tidak nyeri. Sudah tidak demam.
Anak masih mimisan dengan frekuensi 1-2x/minggu, jumlah tidak terukur, berhenti
sendiri, gusi berdarah (-)pucat (-), lemas (-), bintik dikulit (-), sesak (-), nyeri tulang (-),
nyeri sendi (-), Bab dan Bak normal. Pasien masuk pada tanggal 6 maret 2020 untuk
kemoterapi lanjutan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

  Riwayat transfusi PRC dan trombosit di RS Pekalongan pada Oktober 2019
 Riwayat demam naik turun berulang sejak 5 bulan lalu
 Riwayat keganasan disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal (+)  Nenek pasien Ca payudara
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai Pegawai Swasta. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga.
Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak
pasien. Pembiayaan pengobatan menggunakan JKN PBI. Kesan sosial ekonomi : kurang.
f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Perawatan antenatal >4x di bidan, vitamin dan tablet besi dari bidan (+), riwayat
minum jamu disangkal, riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis
disangkal, riwayat demam tinggi disangkal, riwayat perdarahan disangkal, riwayat ibu
merokok disangkal namun bapak pasien merokok di dekat ibu.
g. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dari ibu G2P2A0 berusia 30 tahun, usia kehamilan cukup bulan (37
minggu), anak lahir normal, langsung menangis (+), bayi biru disangkal, bayi kuning
disangkal, kelainan bawaan lahir disangkal. Berat badan lahir 3700 gram, panjang badan
lupa. Kejang (-) , biru (-)
h. Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B : 1x (0 bulan )
- BCG : 1x (1 bulan)
- Polio : 1x (0 bulan)
Kesan imunisasi sesuai usia
i. Riwayat Makan dan Minum Anak
- Usia 0 – 6 bulan : ASI
- 6 – 12 bulan : ASI + bubur
- 12 – 18 bulan : ASI + makanan keluarga
- 18 bulan – sekarang : Makanan keluarga
j. Pertumbuhan dan Perkembangan (Pengukuran Anthropometri)
PERTUMBUHAN
1) Longitudinal
Berat badan lahir = 3700 gram Panjang badan lahir = tidak diketahui
Berat badan dan tinggi sebulan lalu tidak diukur
Berat badan sekarang = 10.8 kg Tinggi badan sekarang = 140 cm
Kesan tidak dapat dinilai
2) Cross Sectional
Berdasarkan status anthropometri dengan WHO anthro :
Berat badan sekarang = 10.8 kg WHZ = -1.07 SD
WAZ = - 0.57SD
Tinggi badan = 83 cm HAZ = - 0.22 SD
Kesan : BB normal, perawakan normal, gizi baik
PERKEMBANGAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, komposmentis, terpasang infus, nafas spontan
adekuat
Tanda vital : HR : 128 kali/menit, reguler, isi dan tengangan cukup
RR : 33 kali/menit
T : 36,9°C
SpO2: 98%
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-) , epistaksis (-), krusta merah (+)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-), hipertrophy ginggiva
(+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (+) pada
submental dan submandibula dextra et sinistra multiple dengan
ukuran +- 2x1 cm, terfiksir, keras, merah (-), perabaan hangat (-),
permukaan rata (+)
Dada :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada bagian yang
tertinggal waktu bernafas, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus hemithorax dextra sama dengan
hemithorax sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+N/+N), suara tambahan:
wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioklavikularis sinistra, kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, striae(-), venektasi(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-),
hepatomegali (+) teraba 2cm di bawah arcus
costae, splenomegali (+) schufner 2
Perkusi : Timpani, pekak hepar (+), area traube pekak (+)
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary <2”/<2” <2”/<2”
refill
Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
a) Pemeriksaan darah rutin (07/03/2020)
Nilai Keteran
Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal gan
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.3 gr/dL 10.8 – 15.6 L
Hematokrit 32.9 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.79 juta/mm 3 – 5.4 L
k
MCH 27.2 pg 23 – 31
MCV 86.8 fL 77 – 101
MCHC 31.3 g/dL 29 – 36
Leukosit 3.0 ANC: ribu/uL 5 – 13.5 L
1300/ul
Trombosit 648 ribu/uL 150 – 400 H
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 97 mg/dL 80 - 160
Ureum 17 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 - 1.3
SGOT 32 u/L 15 - 34
SGPT 18 u/L 15 - 60
Natrium 138 mmol/L 136 – 145
Kalium 5.0 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 104 mmol/L 95 - 105
Kesan : Trombosit clumping + , dapat mempengaruhi hasil trombosit
analyzer
Anemia normositik normokromik

b) Pemeriksaan hematologi hitung jenis dan gambaran darah

(07/03/2020)
Pemeriks Nilai
Hasil Satuan Keterangan
aan Normal
Hitung Jenis + Gambaran Darah
Eosinofil 0 % 1–5 L
Basophil 0 % 0–0
Batang 0 % 2–5 L
Segmen 52 % 50 – 70
Limfosit 41 % 28 – 48
Monosit 4 % 4-8
Lain-lain -
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit Sebaran eritrosit normal
Anisositosis sedang (normosit, mikrosit, beberapa makrosit)
Poikilositosis sedang (ovalosit, tear drop cell, pear shape cell,
eliptosit, fragmentosit)
Trombosit Estimasi jumlah trombosit menurun. Bentuk normal +, besar +,
 clumping +
Leukosit Estimasi jumlah lekosit menurun, hipergranulasi neutrofil +,
atypical limfosit +

c) Pembacaan Preparat BMP tanggal 06 November 2019

Tempat Aspirasi Tuberositas Tibia Dextra, Konsistensi Tulang
Agak Rapuh, Aspirasi Susah, Fragmen Sumsum Tulang Minim,
Selularitas Hiperseluler

Hitung Jenis Pada Sediaan Sumsum Tulang

Didapatkan kesan mendukung diagnose klinis Acute Lymphoblastic
Leukemia (ALL-L1) (Limfoblast 91 %)

DAFTAR MASALAH
1. Pucat
2. Demam
3. Gusi berdarah
4. Epistaksis
5. Demam naik turun
6. Hepatosplenomegali
7. Lymphadenopati level 1 dan 2 regio colli

DIAGNOSIS KERJA
- Acute Lymphoid Leukemia -SR

INITIAL PLAN
IpDx : S : -
O:-
IpRx : Infus D5 ½ NS 380ml/jam

Kemoterapi :
Metotrexate intrarektal 12 mg + dexamethasone 1 mg intrarektal
Vincristine 0.88 mg intravena
Ondansentron 2 mg intravena
Inj. Ondansetron 2,5 mg/8 jam
Inj. Paracetamol 150 mg/4-6 jam prn

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan darah rutin, skala nyeri,
efek samping kemoterapi
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pengobatan yang
akan dilakukan kepada pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai efek samping
kemoterapi seperti mual muntah, rambut rantok, penurunan nafsu
makan

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam