I Berangkat dari

Tempat kedudukan : Banjarmasin

Pada tanggal : 02 Maret 2020
Ke : Banjarmasin
Kepala Laboratorium Kesehatan
Provinsi Kalimantan Selatan,

Hj. Susi Hermina, SKM

NIP. 19690925 198903 2 009

II. Tiba di : Banjarmasin Berangkat dari : Banjarmasin

Pada tanggal : 02 Maret 2020 Ke : Banjarmasin
Pada tanggal : 04 Maret 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali : di Banjarmasin. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb.
(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 04 Maret 2020 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Laboratorium Kesehatan

Provinsi Kalimantan Selatan,

Hj. Susi Hermina, SKM

NIP. 19690925 198903 2 009