BUKU PANDUAN

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
1
 IDENTITAS PEMILIK

Nama :.................................................................................................................................................

NPM :.................................................................................................................................................

No. Telp :.................................................................................................................................................

Nama Orang tua/wali :.................................................................................................................................................

Alamat Orang tua/wali :.................................................................................................................................................

Alamat Sekarang :................................................................................................................................................

Angkatan :................................................................................................................................................

Foto 3x4

ttd

__________________

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada
kita semua, sehingga Buku Panduan Praktik Klinik Program Profesi Keperawatan Gerontik ini dapat
diselesaikan. Sholawat beserta salam kita haturkan kepada Nabi junjungan kita Muhammad SAW
yang telah menyebarkan ajaranya sehingga ilmu pengetahuan yang islami dapat berkembang
seperti saat ini.
Buku Panduan praktek klinik Program Profesi Keperawatan Gerontik ini merupakan suatu
program aplikasi dari mata ajar keperawatan gerontik yang sudah ditempuh dalam tahap
akademik. Program ini terdiri dari 2 sks dengan aplikasi langsung pada lahan praktek. Untuk
memudahkan didalam praktek keperawatan gerontik ini maka disusun buku panduan pelaksanaan
praktek tersebut, yang berisi; deskripsi mata ajar, tujuan pembelajaran dan panduan pembuatan
tugas serta kompetensi yang harus dicapai praktikan. Dengan adanya buku panduan ini diharapkan
adanya kesamaan persepsi antara praktikan dan pembimbing sehingga memberikan kemudahan
dalam pelaksanakan praktek keperawatan Gerontik ini.

Palembang, Januari 2019

Penyusun

3
 VISI MISI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

VISI
Pada tahun 2017 Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Muhammadiayah Palembang menjadi
rujukan bagi pengembangan lembaga pendidikan tinggi keperawatan di Sumatera Selatan dengan
mengutamakan aspek profesionalisme dan keislaman, serta berdaya saing nasional dan gelobal

MISI
1. Menyelenggarakan proses pendidikan profesi ners yang berorientasi pada kompetensi
profesional dan didasari oleh nilai-nilai keislamana serta didukung oleh sumber daya yang
terstandarisasi, suasana akademik dan lahan praktik yang kondusif
2. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan IPTEK keperawatan dalam mendorong
tercapainya kemaslahatan umat.
3. Menyelenggarakan upaya penegembangan pengabdian masyarakat dengan penerapan asuahan
keperawatan islami serta berorientasi pada kebutuhan masyarakat sesuai dengan kebijakan
pemerintah di bidang kesehatan.
4. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai pihak dalam upaya peningkatan kualitas
penyelenggaraan proses pendidikan secara profesional secara nasional dan gelobal.

4
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar

BAB. I Informasi Umum Mata Ajar ............................................................................................. 7

BAB. II Sasaran Pembelajaran ........................................................................................................ 8

BAB. III Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan ................................................................... 10

BAB. IV Strategi Pembelajaran ........................................................................................................ 15

BAB. VI Evaluasi .................................................................................................................................... 23

BAB. VII Tata Tertib .............................................................................................................................. 24

Lampiran

5
 MUQADDIMAH

“Hai orang-orang yang beriman, mengapa kamu mengatakan apa yang tidak kamu perbuat?
Amat besar kebencian di sisi Allah bahwa kamu mengatakan apa-apa yang tiada kamu kerjakan” (QS.
Ash Shaff (61): 2-3).

“Hai manusia jika kamu dalam keraguan tentang kebangkitan (dari kubur), maka
(ketahuilah) sesengguhnya Kami telah menjadikan kamu dari tanah, kemudian setetes mani,
kemudian dari segumpal darah, kemudian dari segumpal daging yang sempurna kejadiannya dan
yang tidak sempurna, agar Kami jelaskan kepada kamu dan Kami tetapkan dalam rahim, apa yang
Kami kehendaki sampai waktu yang sudah ditentukan, kemudian Kami keluarkan kamu sebagai bayi,
kemudian (dengan berangsur-angsur) kamu sampailah kepada kedewasaan, dan diantara kamu ada
yang diwafatkan dan (ada pula) diantara kamu yang dipanjangkan umurnya sampai pikun, supaya
dia tidak lagi mengetahui lagi sesuatu pun yang dahulunya telah diketahuinya...” (QS. Al Hajj (22): 5).

“...Dan sekali-kali tidak dipanjangkan umur seseorang yang berumur panjang dan tidak pula
dikurangi umurnya melainkan (sudah ditetapkan) dalam Kitab (Lauh Mahfudz). Sesungguhnya yang
demikian itu bagi Allah adalah mudah” (QS. Faathir (35): 11).

6
 BAB I
INFORMASI UMUM MATA AJAR

1.1 Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar keperawatan gerontik tahap profesi berada pada semester II, beban studi mata
ajar ini sebanyak 2 sks, prasyarat mengikuti mata ajar ini adalah mahasiswa telah menyelesaikan
tahap akademik dan mendapat gelar sarjana keperawatan (S.Kep).
Fokus mata ajar keperawatan gerontik adalah untuk menerapkan konsep yang berkaitan
dengan aging proses (menua) baik bio psiko sosiokultural dan spiritual. Berbagai masalah yang ada
pada lanjut usia seperti masalah kebutuhan nutrisi, istirahat/tidur, seksual, serta masalah fisik dan
psikososial. Kesemua masalah tersebut membutuhkan proses keperawatan gerontik yang dapat
diterapkan melalui asuhan keperawatan lanjut usia dengan penekanan pada peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, dan pemeliharaan kesehatan lanjut usia sampai dengan
perawatan gerontik menjelang ajal.
Mata ajar keperawatan gerontik tahap profesi tidak hanya menekankan proses
pembelajaran mahasiswa agar menguasai rana/ domain kognitif, tetapi juga memberikan
penekanan yang sama pada ranah psikomotor dan afektif. Oleh karena itu penerapan proses
keperawatan gerontik ditujukan pada usia lanjut yang mempunyai maslah lazim, masalah spesifik
dan perawatan gerontik menjelang ajal. Penerapan proses keperawatan gerontik ini dapat bersifat
dependen, independent, dan interpenden.
1.2 Kriteria Peserta Didik
Mahasiswa Program A yang akan megikuti program profesi praktik keperawatan gerontik
memiliki latar belakang lulusan SMA dan sederajat yang rata-rata berusia di bawah 25 tahun.
Mahasiswa semester ini telah mendapatkan mata kuliah keperawatan gerontik, keperawatan
keluarga dan keperawatan komunitas pada tahap akademik.

7
 BAB II
SASARAN PEMBELAJARAN

2.1 Tujuan
2.2.1. Tujuan Instruksional Umum
Mahasiswa mampu memningkatkan kemampuan kognitif, afekif, dan psikomotor dengan
mengaplikasikan ilmu atau teori-teori keperawatan gerontik yang diperoleh selama perkuliahan
kedalam pelaksanaan secara nyata melalui praktek keperawatan gerontik (individu atau kelompok)
di Panti Sosial Tresna Werdha Warga Tama.

2.2.2. Tujuan Instruksional Khusus

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian secara wholeness pada lansia terutama aspek
nutrisi, istirahat dan aktivitas, keamanan, kesehatan jiwa, seksualitas.
2. Mahasiswa mampu menganalisa data dan menentukan masalah keperawatan pada lansia
3. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dan prioritas diagnosa keperawatan pada lansia
4. Mahasiswa mampu menyusun rencana (intervensi) keperawatan pada lansia
5. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada lansia baik secara fisik yang
berhubungan dengan perubahan dan penurunan fungsi dari sistem tubuh, permasalahan
psikologis, sosial, spiritual dan kultural.
6. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada lansia
7. Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada lansia
8. Mahasiswa mampu melakukan pendidikan kesehatan pada lansia individula tau kelompok
9. Mahasiswa mampu melakukan terapi modalitas/TAK pada lansia yang ada dipanti Sosial
Tresna Werdha Warga Tama.
2.2 Kompetensi
Pencapaian kompetensi ini dilihat dari laporan asuhan keperawatan dari pasien kelolahan dan
resume individu serta penampilan dan keaktifan mahasiswa selama proses pelaksanaan
praktek keperawtan Gerontik pada tahap profesi ini.
1. Mengkaji lansia secara komfrehensif pada lansia terutama aspek nutrisi, istirahat dan
aktivitas, keamanan, kesehatan jiwa dan seksualitas.
2. Mahasiswa mampu menganalisa data dan menentukan masalah keperawatan pada lansia
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada lansia dengan memprioritaskan masalah
keperawatan.
4. Membuat rencana keperawatan pada lansia sesuai dengan prioritas dignosa keperawatan.

8
5. Melakuan tindakan keperawatan pada lansia baik secara mandiri ataupun kolaboratif
dengan pelayanan kesehatan yang ada.
6. Melakukan evaluasi keperawatan pada lansia dengan membuat catatan perkembangan
format evaluasi.
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada lansia.
8. Melakukan pendidikan kesehatan pada lansia sesuai dengan permasalahan pada lansia
9. Melakukan terapi modalitas/TAK pada lansia
10. Menggunakan komunikasi yang therapeutik.

9
 BAB III
POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN

3.1 Asuhan Keperawatan Lansia

Asuhan keperawatan pada lansia bertujuan agar lansia dapat melakukan kegiatan sehari-
hari secara mandiri, dengan pendekatan promotif, preventif dan rehabilitatif sehingga lansia
memiliki rasa ketenangan dalam hidup dan tetap produktif sampai akhir hayatnya. Asuhan
keperawatan ditujukan pada aspek, bio, psiko, social, cultural dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan masalah (diagnosa) perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
Adapun asuhan keperawatan dasar yang diberikan, disesuaikan pada kelompok lanjut usia,
apakah lanjut usia aktif atau pasif, antara lain:
1. Untuk lanjut usia aktif
Fokus asuhan keperawatan pada lansia ditekankan pada; peningkatan kesehatan (health
promotion), pencegahan penyakit (preventif), mengoptimalkan fungsi mental, mengatasi gangguan
kesehatan yang umum

2. Untuk lanjut usia pasif

Asuhan keperawatan pada lanjut usia pasif (patial care atau total care) pada dasarnya sama dengan
untuk lanjut usia aktif, dengan bantuan perawat, petugas sosial jika tinggal dipanti atau bantuan
dari anggota keluarga jika lansianya tinggal bersama keluarga. Asuhan keperawatan dapat berupa
bantuan dukungan tentang personal hygiene; kebersihan gigi dan mulut atau gigi palsu, kebersihan
diri termasuk kepala, rambut, badan, kuku, mata serta telinga, dan seluruh anggota tubuh yang lain.
kebersihan lingkungan seperti tempat tidur dan ruangan. Kebutuhan nutrisi yang sesuai,
pendidikan kesehatan dan terapi aktivitas kelompok

3.2. Pengkajian
Tahap pengkajian adalah tahap yang sangat penting karena tahap pengkajian merupakan
dasar dalam proses memberikan asuhan keperawatan. Teknik yang digunakan untuk mendapatkan
data secara sistematik adalah : Jaga keseimbangan pertanyaan: terbuka – tertutup, biarkan klien
bercerita jangan diinterupsi, mengikuti sesuatu yang ditawarkan klien, gunakan teknik interview
yang tepat, menggunakan bahasa yang bisa dipahami, catat data yang didapatkan selama interview,
observasi non verbal, dan jaga privacy klien. Sebagai pedoman mahasiswa pada saat pengkajian
pada panduan ini telah dilampirkan format pemngkajian pada lansia.

10
3.2.1. Pengkajian dengan pendekatan Head To Toe:
A. Fisik / Biologis
Bisa didapatkan dari wawancara fisik (system) dan penunjang pengkajian ini, meliputi :
- Pandangan lansia tentang kesehatannya
- Kebiasaan lansia dalam memlihara kesehatan dan melakukan penatalaksanaan terhadap
masalah tersebut
- Kegiatan yang masih mampu dilakukan lansia
- Kekuatan fisik lansia: otot, sendi, penglihatan, pendengaran
- Kebiasaan lansia merawat diri
- Kebiasaan makan, minum, istirahat, BAB / BAK
- Kebiasaan akitivitas dan olahraga
- Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan
- Masalah-masalah seksual yang dirasakan

B. Psikologis
Dilakukan saat berkomunikasi untuk melihat; fungsi kognitif (daya ingat, proses berfikir,
orientasi, problem solving)
- Apakah lansia mengenal masalah utamanya
- Apakah lansia optimal memandang sesuatu
- Bagaimana sikap terhadap proses menua
- Apakah lansia merasa dirinya dibutuhkan atau tidak
- Bagaimana lansia mengatasi masalah / stress
- Apakah lansia mudah menyesuaikan diri
- Apakah lansia sering mengalami kegagalan
- Apa harapan lansia sekarang dan dimasa yang akan dating

C. Sosial Ekonomi
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Apa saja kesibukan mengisi waktu luang
- Apa saja sumber-sumber keuangan
- Dengan siapa lansia tinggal
- Kegiatan sosial apa yang diikuti
- Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya
- Berapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah
- Siapa yang sering mengunjungi
11
 - Berapa besar ketergantungan lansia
- Apakah lansia dapat menyalurkan hobinya
D. Spiritual
- Apakah lansia telah teratur melaksanakan Ibadanhnya
- Apakah lansia terlibat aktif dalam kegiatan keagamaannya
- Bagaimana lansia berusaha menyelesaikan masalah
- Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal

E. Riwayat Kesehatan
1. Data Biografi
a. Identifikasi : Nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan,
pekerjaan, dll
b. Identifikasi pembri informasi : klien, keluarga, teman
2. Keluhan utama (alasan utama klien minta pertolongan kesehatan atau masuk panti)
3. Riwayat sakit sekarang (data yang didapatkan dari klien tentang keadaan kesehatan yang
sekarang dirasakan oleh klien. Menimal meliputi PQRST)
a. Riwayat serangan
b. Lokasi : lokal atau radiasi
c. Kualitas
d. Intensitas : kekuatannya
e. Severy : Ketidakmampuan
f. Kejadian : frekuensi durasi, kapan
g. Tehnik mengatasi dari gejala yang muncul
h. Faktor pencetus : Aktivitas, makan, dll
i. Keadaan penyakit
j. Persepsi klien terhadap gejala yang muncul
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Alergi : Gambaran gejala, apa penyebabnya
b. Kecelakaan atau injury
c. Adakah penyakit yang pernah diderita
d. Hospitalisasi : kapan, dimana, tindakan apa
e. Riwayat pemakaian obat
f. Adakah riwayat transfusi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

12
 a. Keluarga : sehat atau sakit, meninggal karena apa dan umurnya berapa pada saat
meninggal
b. Penyakit keluarga : DM, Jantung, TBC, Hipertensi, Ginjal, Arthritis, Kanker, alergi, Gout,
dll
c. Riwayat Psikososial: Tempat kelahiran, tinggal bersama siapa, status perkawinan,
pekerjaan, kapan pensiun.
d. Situasi Kehidupan Sekarang: keadaan keluarga, siapa pengambil keputusan, sumber
ekonomi, aktivitas social, aktivitas sehari-hari, apakah ada orang lain dalam keluarga,
stres yang dialami saat ini.
e. Situasi kehidupan masa lalu: kejadian dalam hidup yang berarti, kejadian yang
menyenangkan dan merugikan, keadaan lingkungan, bagaimana menghargai diri sendiri
f. Riwayat pemenuhan nutrisi : jumlah perhari, apa yang dikonsumsi
g. Riwayat penyalahgunaan : obat, alkohol, kebiasaan merokok.

3.2.2. Pengkajian dengan pendekatan ROS (Review Of System)

A. Keadaan Umum
1. Fatigue, Malaise
2. Anoreksia, Perubahan BB
3. Fever, Chills, Night Sweats
4. Hematopoetik : Anemia, Perdarahan yang abnormal
5. Skin : Rashes, Color change (sianosis, jaundice)
6. Telinga : Nyeri, pendengaran menurun, Vertigo
7. Penglihatan : Kacamata, nyeri, diplopia, Scotama (Flashingspols)
8. Hidung/Sinus : Nyeri, Bleeding, Alergi
B. Kardiovaskuler (Nyeri dada, edema, palpitasi, hipertensi)
C. Gastrointestinal (Mual, muntah, nyeri abdomen, sulit menelan, perubahan BB dan status
nutrisi).
D. Perkemihan (Nokturia, nyeri panggul, inkontenesia, disuria dll)
E. Genitalia Wanita (Menstruasi, riwayat kehamilan, KB, nyeri, menopause, pola hubungan
seksual)
F. Genitalia Pria
G. Muskuloskletal (Pergerakan sendi, nyeri, edema, kaku dll)
H. Neurologi (Sakit kepala, tremor, kejang, kelemahan, perubahan koordinasi dan
keseimbangan dll)

13
 I. Endokrin (dikaji tanda dan gejala yang berhubungan dengan masalah endokrin; polidipsi,
poliphagia)
J. Psikiatri (Depresi, menarik diri, mudah tersinggung, kesulitan berhubungan interpersonal)

3.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa atau masalah keperawatan yang umum sering terjadi pada lanjut usia:
1. Fisik / Biologi (perubahan nutrisi kurang dari atau lebih dari kebutuhan tubuh, gangguan
persepsi, kurang perawatan diri, potensial cidera fisik, perubahan pola eleminasi, gangguan
pola tidur, gangguan pola nafas, dan gangguan mobilisasi)
2. Psikologis (menarik diri, isolasi diri, depresi, harga diri rendah, coping individu inadekuat,
cemas)
3. Spiritual (Reaksi berkabung / berduka, penolakan terhadap proses menua, marah terhadap
tuhan, perasaan tidak tenang)
3.4Intervensi Keperawatan
Rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien kelolahan sesuai dengan masalah yang
dirasakan. Intervensi harus dibuat berdasarkan panduan pada buku referensi dan disertai
dengan tujuan, kriteria hasil dan rasional dari rencana keperawatan yang akan dilakukan.
Rencana yang dapat dilakukan meliputi upaya promotif, preventif, rehabilitatif, serta kolaborasi
dalam upaya curatif
3.5Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan rencana yang telah disusun sebelumnya.
Implementasi dilakukan dalam bentuk mandiri atau kolaboratif tergantung masalah yang
dihadapi oleh klien. Implementasi yang dilakukan dapat secara individual ataupun kelompok.
3.6Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang
berguna untuk mengevaluasi keberhasial dan asuhan keperawatan yang dilakukan, dengan
melihat keretia hasil yang telah disusun pada saat menentukan tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan.

14
 BAB IV
STRATEGI PEMBELAJARAN

4.1. Pelaksanaan Praktek

4.1.1. Waktu
Praktek keperawatan gerontik dilaksanakan selama 2 minggu dengan memperhitungkan
jumlah jam efektif berdasarkan bobot SKS untuk mata kuliah keperawatan gerontik. Setiap hari
digunakan 7 jam efektif sehingga untuk 2 SKS pelaksanaan praktek keperawatan gerontik akan
dilaksanakan selama 12 hari.

4.1.2. Tempat
Pelaksanaan praktek ditempatkan di Panti Sosial Tresna Werdha Warga Tama Indralaya
Ogan Ilir

4.1.3. Pembimbing
Pembimbing pada praktek keperawatan gerontik terdiri dari :
a. Pembimbing Akademik
Merupakan pembimbing yang ditunjuk oleh progaram studi ilmu keperawatan sesuai
dengan departemennya untuk membimbing, memfasilitasi dan mengevaluasi praktik
keperawatan gerontik ini
b. Pembimbing Lapangan
Adalah pembimbing dari lahan praktek panti Werdha ataupun yang ditunjuk oleh institusi
pendidikan STIKES Muhammadiyah Palembang, yaitu :
4.1.4. Peran Pembimbing
a. Pembimbing Akademik
Bertanggung jawab dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan penilaian
terhadap pengalaman belajar lapangan mahasiswa.
- Melakukan serah terima mahasiswa dengan pembimbing lahan
- Memeriksa perlengkapan Nursing Kit dan atribut mahasiswa selama praktek.
- Mengevaluasi kompetensi kognitif dan psikomotor mahasiswa yang meliputi berbagai
penugasan mahasiswa (laporan pendahuluan, askep kelolahan)
- Bekerjasama dengan pembimbing lapangan pada saat BST
(TAK, Penyuluhan)
- Bersama dengan pembimbing akademik mengevaluasi persentasi kasus( seminar )

15
 b. Pembimbing Lapangan
Memberikan bimbingan bagi peserta didik untuk mengintegrasikan pengetahuan dan
keterampilan sesuai dengan kompetensi yang ada.
- Menerima dan mengorientasikan mahasiswa diruangan atau lahan praktek
- Memeriksa daftar kehadiran mahasiswa
- Menentukan kasus pasien yang akan diambil mahasiswa
- Melakukan Pre dan Post Conference
- Bekerjasama dengan pembimbing akademik dalam BST (TAK, Penyuluhan)
- Mengajarkan dan mendemonstrasikan keahlian berupa keterampilan- keterampilan
tehnis prosedur keperawatan
- Mendampingi dan mengajarkan mahasiswa melakukan tindakan asuhan keperawatan
- Mengevaluasi kompetensi Afektif dan psikomotor mahasiswa yang meliputi berbagai
penugasan mahasiswa (ADL, Performance, Absensi)
- Bersama dengan pembimbing akademik mengevaluasi persentasi kasus( seminar )

c. Pembagian tugas pembimbing

TUGAS Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan
Pre - Post Conference √
Case Presentation * √
Presentasi Jurnal √
Presentasi kasus √ √
Bed Site Teaching (BST) √
Tutorial √
Laporan Kasus * √
Mini CEX Sum √
OSOCA √
DOPS √
Kondite √
AIK √ ( Tim AIK )

4.2. Penugasan Bagi Mahasiswa

4.2.1. Tugas Individu
a. Mengambil satu kasus utama, kemudian dibuat laporan pendahuluan (LP) dan proses
keperawatan gerontik. LP dibuat minimal 3 diagnosa keperawatan dan untuk implementasi
dan evaluasi minimal di buat 6 hari.
b. Mengambil 2 kasus yang berbeda untuk dijadikan klien kelolahan
c. Membuat laporan kegiatan harian (ADL).

16
 d. Responsif laporan pendahuluan (LP) dan asuhan keperawatan sesuai dengan pasien
kelolahan.
e. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kasus kelolahan dalam pemenuhan
kebutuhan dasar pada lansia.
4.2.2. Tugas Kelompok.
a. Melakukan proses keperawatan gerontik di dalam kelompok usia lanjut yang ada dipanti
Werdha, dibuat laporan secara lengkap kemudian dipresentasikan ditempat praktek
bersama pembimbing akademik dan pembimbing lahan praktek.
b. Melakukan pendidikan kesehatan (penyuluhan) pada lansia.
c. Melakukan terapi modalitas/TAK pada lansia yang ada di panti.
d. Masing-masing kelompok mahasiswa harus berperan serta dalam meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan bagi usia lanjut yang ada di lahan praktek.

4.3. Metode Pembelajaran Praktek

Proses pembelajaran meliputi tahapan pra interaksi, orientasi/introduksi, kinerja dan terminasi.
Keseluruhan proses ini akan dilaksanakan selama mahasiswa praktik Panti Sosial Tresna Werdha
Warga Tama Indralaya Ogan Ilir.
Tahapan Waktu Kegiatan mahasiswa Kegiatan pembimbing
1. Fase pra Satu hari 1. Membuat laporan Memberi informasi tentang
interaksi sebelum pendahuluan yang berisi kasus yang harus diambil
praktek a.Rencana pengkajian
b. Diagnosa
keperawatan
c. Tujuan, rencana, dan
rasional tindakan
keperawatan
2. Fase Praktek hari 1. Memvalidasi/meninjau 1. Mengevaluasi laporan
Orientasi pertama kembali laporan pendahuluan melalui
pendahuluan Tanya jawab dan
2. Mendapatkan data klarifikasi
tambahan tentang klien 2. Mengevaluasi mahasiswa
3. Melakukan komunikasi 3. Memberi umpan balik
dengan klien: terhadap tindakan yang
- Memperkenalkan diri dilakukan mahasiswa
- Kontrak (waktu, dan

17
 tujuan asuhan
keperawatan)
4. Memvalidasi keadaan
klien
3. Fase Setiap kali 1. Pada fase ini ini 1. Mengobservasi dan
Kerja pertemuan merupakan fase memvalidasi data hasil
penerapan asuhan pengkajian, diagnosa,
keperawatan dimulai intervensi dan tindakan
dari pengkajian, keperawatan yang
penentuan diagnosa, dilakukan
intervensi serta mahasiswa/membimbing
implementasi. /memberi contoh bila
2. Melaksanakan tindakan diperlukan
keperawatan 2. Mengobservasi tindakan
3. Mengevaluasi respon mahasiswa terhadap
klien terhadap tindakan respon klien terhadap
yang dilakukan tindakan
4. Menyusun laporan 3. Umpan balik terhadap
laporan secara tertulis
4. Fase Setiap akhir 1. Mengevaluasi hasil Membimbing dan
Terminasi praktek tindakan mengobservasi
2. Mengevaluasi kemamapuan mahasiswa
kemampuan yang
dicapai klien

Metode pembelajaran praktik klinik pada stase gerontik ini terdiri dari konferens, penugasan
tertulis dan penugasan klinik, presentasi dan belajar mandiri. Dibawah ini adalah deskripsi, tujuan
dan tahapan prosedur pelaksanaan dari tiap–tiap proses pembelajaran tersebut.

Metode
pembelajaran Deskripsi Tujuan Tahapan prosedur
klinik
Konferens klinik Konferens Pre konferens: diskusi 1. Tentukan tujuan
(pre dan post klinik adalah untuk melakukan konferens
conference) diskusi pengecekan terhadap 2. Pembimbing klinik
kelompok kesiapan mahasiswa dan (PK) berperan sebagai
18
 untuk rencana kegiatan setiap
membahas harinya
aspek–aspek
praktek klinik Post konferens: diskusi
untuk mengevaluasi
kegiatan asuhan
keperawatan, evaluasi
diri mahasiswa, peer
review, dan rencaan
kegiatan selanjutnya, 3.
melatih kemmapuan
pemecahan masalah
4.
fasilitator dan nara
sumber.
PK harus bersikap
terbuka, tidak
mendominasi, fokus,
menciptakan diskusi
yang nyaman dan
menstimulasi partisipasi
semua mahasiswa
Mahasiswa harus
mempelajari hal yang
akan didiskusikan,
sebelum melakukan
konferens
Mahasiswa atau PK
menyampaikan
kesimpulan konferens

Penugasan tertulis: Penugasan Mempersiapkan 1. Setiap kali mahasiswa

Laporan klinik yang pengetahuan yang harus memperoleh kasus baru
Pendahuluan dan dibuat secara dimiliki oleh mahasiswa untuk dikelola,
rencana pendidikan tertulis sebelum melakukan mahasiswa harus
kesehatan praktik klinik terlebih dahulu
membuat Laporan
pendahuluan
2. LP dibuat sesuai dengan
pedoman
3. Laporan tertulis lain
dapat diberikan oleh PK
pada mahasiswa
mengenai hal tertentu
yang harus lebih
dikuasai oleh
mahasiswa

19
Penugasan klinik : Pengusan - Memberi kesempatan 1. Setiap minggu
- melakukan askep klinik adalah pada mahasiswa mahasiswa mengambil
- melakukan pengugasan menggunakan teori kasus yang sesuai
kolaborasi yang diberikan dan konsep dalam dengan sub pokok
dengan tim yang praktik bahasan pada stase
kesehatan lain berhubungan - Mengasah Gerontik
- melakukan dengan keterampilan 2. Mahasiswa melakukan
dokumentasi kegiatan klinik pemecahan masalah askep sesuai pedoman
sesuai ketentuan klinik, psikomotor dan 3. PK memberikan umpan
afektif balik terhadap
- Mensosialisasikan askep/tindakan
profesi keperawatan kolaborasi/dokumentasi
sedini mungkin pada yang dilakukan
mahasiswa mahasiswa

Bed Side Teaching Bed Side - Memberikan 1. Pembimbing

Teaching kesempatan pada merencanakan Bed Side
adalah mahasisawa untuk : Teaching keperawatan
pengajaran - Mereview asuhan 2. PK meminta ijin dan
disamping keperawatan partisipasi klien saat Bed
tempat tidur - Mempelajari masalah Side Teaching
bagaimana keperawatan yang 3. Mahasiswa
melakukan kompleks atau menyampaikan kondisi
prosedur atau memerlukan klien, tindakan dan
menggunakan keterampilan lanjut evaluasi yang telah
peralatan atau sehingga resiko yang dilakukan
berinteraksi membahayakan klien 4. PK/mahasiswa
dengan klien dapat dihindari. lain/perawat
atau orang lain. ruangan/pasien dapat
berpartisipasi dalam Bed
Side Teaching dengan
mendemonstrasikan
ketermpilan atau
prosedur tindakan
keperawatan

20
 5. Mahasiswa menjaga
privaci klien

Presentasi Presentasi Memberikan tambahan 1. Dilakukan setiap minggu

dapat berupa pengetahuan mengenai bergantian kasus dan
kasus kelolaan kasus dan artikel terkini jurnal
kelompok dan dalam bidang 2. Diskusikan dengan
jurnal keperawatan pembimbing
kasus/jurnal yang akan
Kasus yang dipresentasikan
dipresentasika 3. Diskusikan dengan
n sebaiknya kelompok kasus/jurnal
adalah kasus yang dipresentasikan
yang 4. Lakukan presentasi
memungkinkan sesuai dengan format
bagi presentasi yang telah
mahasisawa ditetapkan
untuk
mendapatkan
tambahan
pengetahuan
yang lebih
banyak

Jurnal yang
dipresentasika
n bersumber
dari jurnal
keperawatan,
internet
dengan situs
keperawatan

Mandiri Proses Memberikan kesempatan 1. Mahasiswa menetukan

pembelajaran pada mahasiswa untuk tujuan belajar mandiri

21
 dimana meningkatkan percaya setiap harinya
mahasiswa diri dan bertindak 2. Mahasiswa meminta
melakukan sebagai seorang umpan balik dari PK
pemberian profesional dalam terhadap pengalaman
askep tanpa memberikan asuhan yang telah dijalani
kehadiran keperawatan dan aktif
pembimbing dalam kegiatan
pemebrian asuhan
keperawatan di ruang
rawat

BAB V
EVALUASI

5.1 Penilaian yang dilakukan pada peserta didik mencakup aspek kognitif, afektif dan psikomotor,
dengan komponen dan persentase sebagai berikut :
No Nama Kegiatan Bobot (a) Skor (b) Hasil (a) x (b)
1 Pre Conference 5%
2 Post Conference 5%
3 Bedside teaching 10 %
4 Laporan Kasus 10 %
5 DOPS 10 %
6 Persentasi kasus 10 %
7 OSOCA 10 %

22
 8 Mini-CEX (Sumatif) 10 %
9 Persentasi Jurnal 10 %
10 Tutorial Klinik 10 %
11 Nilai Kondite 10 %

5.2 Capaian Kompetensi

No Kompetensi Kewajiban Pencapaian
1 Melakukan pengkajian secara 2 (laporan kasus)
komprehensif pada lansia
2 Melakukan analisa data, menentukan 3 Diagnosa/setiap laporan kasus
masalah dan diagnosa keperawatan
dengan tepat
3 Menyusun perencanaan keperawatan Minimal 1 Intervensi
(Intervensi) komprehensif (dari kajian jurnal)
4 Melakukan Implementasi Minimal 2 yang dilakukan supervisi (DOPS &
BST)
Melakukan penyuluhan 1 kali penyuluhan (BST)
(individu/kelompok)
Melakukan TAK (kelompok) 1 TAK (BST)
5 Melakukan evaluasi dan 2 laporan kasus
pendokumentasian
6 Mempersentasikan kasus kelolahan 1 persentasi kasus
kelompok

5.3 Kriteria Kelulusan

Mahasiswa dinyatakan lulus jika :
a. Mendapat nilai minimal 70 pada hasil penilaian evaluasi
b. Memenuhi kehadiran 100%
c. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat pada buku panduan.

23
 BAB VI
TATA TERTIB

6.1 Tata Tertib

Adapun tata tertib selama menjalankan praktek keperawatan gerontik adalah sebagai berikut :
1. Praktek keperawatan gerontik dilaksanakan pada hari senin sampai dengan sabtu dari
pukul 07.30 sampai dengan 14.30 WIB
2. Kehadiran dalam praktek 100%
a. Mahasiswa dinyatakan izin jika mendapat persetujuan izin dari pembimbing institusi
secara terstulis, dan wajib mengganti hari praktek sesuai dengan jumlah hari izin yang
jumlahnya tidak boleh lebih dari 3 hari
b. Mahasiswa dapat memperoleh izin sakit bila disertai dengan keterangan dokter serta
diketahui oleh pembimbing institusi. Izin sakit 2 sampai 5 hari wajib mengganti. Izin
sakit tidak boleh lebih dari 5 hari, jika lebih maka dinyatakan tidak lulus praktek
c. Jika mahasiswa tidak hadir tanpa keterangan sebanyak 3 hari (ketidakhadiran: 25%)
atau lebih, maka mahasiswa tersebut dinyatakan tidak lulus dan wajib mengulang
mengikuti praktek pada tahun ajaran berikutnya.
3. Berpakaian seragam dengan rapi, bersih, tidak ketat dan lengkap dengan atribut (name tag),
tidak memakai perhiasan dan dandanan tidak mencolok, kuku pendek, rambut pendek
(untuk laki-laki) dan tidak boleh memakai pewarna kuku (untuk perempuan)
4. Disiplin dan berprilaku sopan/ beretika yang baik sesuai dengan peraturan/tata tertib
mahasiswa STIKES Muhammadiyah Palembang.
5. Mahasiswa harus mengisi daftar kehadiran (absensi) setiap harinya.
6. Mahasiswa diwajibkan mengikuti pre dan post conference setiap harinya.
7. Menyerahkan laporan kegiatan harian (ADL)
8. Menyerahkan laporan individu (laporan pendahuluan dan askep kelolaan)
9. Menyerahkan laporan penyuluan dan terapi modalitas/ TAK
10. Presentasi kasus/seminar dilaksanakan paling lambat 2 hari sebelum penutupan dinas dan
sebelumnya sudah di konsultasikan kepada pembimbing akademik dan pembimbing lahan
praktek.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Stanley, Mickey. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta, EGC

Maryam, R.Siti, Ekasari, Mia Fatma, Rosidawati, Jubaedi, Ahmad, Batubara, Irwan.2008. Mengenal
Usia Lanjut dan Perawatanya. Jakarta, Salemba Medika

Tamher, S., Noorkasiani. 2009. Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendektan Asuhan
Keperawatan.Jakarta, Salemba Medika.

Annete, G. L., (1996). Gerontologic nursing. St. Louis. Mosby Book. Inc.

Chenitz, W.C., Stone, J. T., dan Salisbury, S. A (1991). Clinical gerontological nursing: a guide to
advanced practice. Philadelphia: WB Saunders Company.

Depkes (2000). Manajemen upaya kesehatan usia lanjut di Puskesmas. Jakarta: Depkes RI.

Giovella E.C dan Beril C. W. (1993). Nursing care of aging client: promoting health adaption. Norwak:
Appletion Century-Croft.

Johnson, B.S. (1992). Psychiatric mental health nursing: adaptionand growth. Edisi 2. Philadelphia:
JB. Lippincott.

Lucille, D. G. (1991). The aging person a holistic perspective. St. Louis: The C.V. Mosby Company.

Matteson, M.A dan Mc Connel, E.S. (1988). Gerontological nursing: concept and practice.
Philadelphia: WB Saunders Company.

Miller, C.A. (1995). Nursing care of older adults: theory and practice. Philadelphia: JB. Lippincot.

Mooney, R.A. dan Green W. (1993). Gerontologic. Washington: Delmar Publisher.

Stanhope, M dan Lancaster, J. (1996). Community health nursing: process and practice for promoting
health. St. Louis: Mosby Year Book.

25
26
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Masalah keperawatan Ket
1 DS:
........................................................................................ ..............................................
........................................................................................
........................................................................................
DO:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

2 DS:
........................................................................................ ..............................................
........................................................................................
........................................................................................
DO:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

2 DS:
........................................................................................ ..............................................
........................................................................................
........................................................................................
DO:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

No Diagnosa Keperawatan Paraf

1 …………………………………………………………………….............................

27
 b/d……...………………………………………………...………………...............
2 …………………………………………………………………….............................
b/d……...………………………………………………...………………...............
3 …………………………………………………………………….............................
b/d……...………………………………………………...………………...............

Lampiran 3

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

28

N Diagnosa
o Keperawatan
1. ..................................
..................................
2. ..................................
..................................
3. ..................................
..............................
Perencanan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
........................................
Dengan KH:
........................................
........................................
........................................
........................................
Dengan KH:
........................................
........................................
........................................
........................................
Dengan KH:
........................................
........................................
........................................
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
6. dst
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
6. dst
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
6. dst
Rasional
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
5. .....................................
6. dst
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
5. .....................................
6. dst
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
5. .....................................
6. dst

Lampiran 4
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Paraf
1 ...................................... ........................................ ........................................ ..............................
........................................
29

2 ......................................
3 ......................................
Lampiran 5
No Hari/Tanggal
1 ...................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................ ........................................ ..............................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................ ........................................ ..............................
........................................
........................................
........................................
........................................
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
Jam Dx.kep Evaluasi Paraf
............... ....................... S: .............................................. ..................
0: .............................................
A: ..............................................
30

2 ...................................
3 ...................................
P: ..............................................
I: ..............................................
E: ..............................................
............... ....................... S: .............................................. ..................
0: ............................................
A: ..............................................
P: ..............................................
I: ..............................................
E: ..............................................
............... ....................... S: .............................................. ..................
0: .............................................
A: ..............................................
P: ..............................................
I: ..............................................
E: ..............................................

Lampiran 6

FORMAT PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit
1.1. Anatomi dan Fisiologi
1.2. Defenisi Penyakit
31
 1.3. Etiologi
1.4. Tanda dan Gejala
1.5. Patofisiologi di lengkapi dengan Patoflow
1.6. Complikasi
1.7. Implementasi
1.8. Penatalaksanaan (Medik dan Tradisional)

II. Konsep Keperawatan

1.1. Pengkajian
1.2. Diagnosa Keperawatan
1.3. Intervensi Keperawatan
(Dimasukan juga intervensi berdasarkan kajian dari literatur jurnal)

III. Referensi / Daftar Pustaka

Lampiran 7
FORMAT PENULISAN MAKALAH SEMINAR
Halaman judul
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB.1 Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
32
 1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
1.3 Tempat dan Waktu
1.4 Manfaat
1.5 Metode Penulisan
BAB.II Tinjauan Lapangan
2.1 Sejarah
2.2 Strukktur dan fungsi
2.3 Visi, Misi dan Moto
BAB.III Tinjauan Teori
3.1 Konsep Penyakit
3.2 Konsep Keperawatan
BAB.IVTinjauan Kasus
4.1 Pengkajian
4.2 Analisa data
4.3 Diagnosa Keperawatan
4.4 Intervensi Keperawatan
4.5 Implementasi Keperawatan
4.6 Evaluasi Keperawatan
BAB.V Pembahasan
BAB.VI Penutup
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
Daftar Pustaka
Lampiran

Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
(TAK)

Nama Kelompok :…………………………………

Ruang :…………………………………

33
 NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET
1 Persiapan Untuk TAK 5
2 Ketepatan dalam menentukan kasus / masalah 15
untuk TAK
3 Kelengkapan Alat Untuk TAK 10
4 Pengorganisasian Kelompok TAK 15
5 Keaktifan dan peran dalam pelaksanaan TAK 15
6 Upaya untuk melibatkan semua klien dalam TAK 10
7 Ketepatan waktu dalam melakukan tindakan 10
8 Teknik pengambilan kesimpulan 10
9 Kedisiplinan 5
10 Kerja Sama 5
TOTAL 100

Nilai Akhir : 1-100 Preceptor

(.......................................)

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN
Nama :
Materi Penyuluahan :
Tanggal :
Petunjuk
1.Berikanlah tanda () pada kolom sesuai penilaian
2.Range penilaian (1 : Sangat Kurang, 2 : Kurang, 3 : Cukup, 4 : Baik, 5 : Sangat Baik)
Nilai
1 2 3 4 5
Aspek yang dinilai
A. Persiapan
1. Membuat rancangan penyuluhan

34
 2. Menyiapkan sasaran (lansia)
3. Menyiapkan lingkungan
4. Menyiapkan alat peraga / media
B. Pelaksanan Penyuluhan
1. Strategi kegiatan (langkah-langkah tepat dan sesuai dengan
rancangan)
2. Keterampilan menggunakan alat peraga
3. Kemampuan memotivasi sasaran untuk memperhatikan dan
bertanya
4. Memberikan reinforcement
5. Tanggap terhadap respon lansia
6. Penguasaan materi penyuluhan
7. Melibatkan anggota dalam kelompok
8. Bahasa yang digunakan jelas dan dapat dimengerti
C. Evaluasi
1. Melakukan evaluasi sesuai TIU dan TIK
2. Merumuskan rangkuman / kesimpulan
3. Mendokumentasikan hasil penyuluhan
Jumlah :
Nilai Akhir : Jumlah skor yang didapat x 100
15 x 5
Preceptor

(..........................................)
Lampiran 10
FORMAT AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

Nama Mahasiswa : .......................... Ruangan : ..........................

Hari/Tanggal : ........................... : ..........................

Waktu Kegiatan Ket

35
 Pembimbing Lapangan

(..........................................)

Lampiran 11
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Panti : ....................................................................................................

Tanggal Masuk Panti : ....................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ....................................................................................................

A. Identitas Demografi
1. Identitas Klien:
Nama : ....................................................................................................
Umur : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Status perkawinan : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................

36
 Alamat : ....................................................................................................
2. Identitas Keluarga/ Orang terdekat dengan klien:
Nama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
No telepon : ....................................................................................................
Hubungan dengan klien : ...........................................................................................
3. Riwayat Kesehatan
Dikirim dari : ...............................................................................
Alasan Utama datang ke panti : ...............................................................................

B. Pola Pemeliharaan kesehatan

1. Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum : ..............................................
Riwayat kesehatan dahulu : ..............................................
Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram) : ..............................................

Aktivitas pencegahan penyakit : ..............................................

Obat/ vitamin yang dikonsumsi : ..............................................
Alergi makanan/ obat/ lainnya : ..............................................
Persepsi tentang penyakit yang diderita : ..............................................
Riwayat penggunaan alkohol/ tembakau/ obat : ..............................................
Pengobatan saat ini : ..............................................
Keluhan lain : .........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................................................

2. Pola Nutrisi
- Tipe intake (makan dan minum) sehari-hari : .................................................................

37
 - Tipe intake (makan dan minum) terakhir : .....................................................................
- Tipe dan kualitas (makan dan minum) : .........................................................................
- Jumlah intake (makan dan minum) : ..............................................................................
- Jumlah cairan IV (jika ada) : ..........................................................................................
- Diet (jika ada) : .........................................................................................................
- Suplemen, vitamin, tube feeding, dll : ............................................................................
- Frekuensi makan : .............................................................................................
- Gigi :  utuh,  tidak utuh (diskripsikan) ...................................
- Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi : .....................................................
 Kesulitan menelan
 Anoreksia,  Mual,  Muntah,  Stomatitis
 Penurunan Sensasi Rasa (Pengecapan)
- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : Kg, TB : Kg
- Hasil Lab : ( kalau ada)
Keluhan lain : ..........................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................

Masalah
keperawatan : ......................................................................................................................................
.

3. Pola Eliminasi/ Pertukaran

- BAK
Frekuensi dan waktu : .............................................................
Kebiasaan BAK pada malam hari : .............................................................
Penggunaan diuretic : .............................................................
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ......................................................
- BAB
Frekuensi dan waktu : .............................................................
Konsistensi : .............................................................
Penggunaan laksative : .............................................................
Faktor yang mempengaruhi konstipasi : ............................................................
(diet, penurunan intake makanan, stres, kecemasan,penurunan aktivitas, anestesi)
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : ........................................................

38
 - Riwayat penyakit Vesica urinaria : .........................................................................
- Riwayat perdarahan, konstipasi, hemorroid : ..........................................................
- Pengkajian kulit : .....................................................................................................
(integritas, hidrasi, turgor, warna, perubahan distribusi lemak)
- Penampilan kulit : ....................................................................................................
(warna, lesi, area tekan, kelembapan, area terbuka, ekimosis, diaporesis, rash, dll)
- Komplikasi kulit, ulkus, luka : ................................................................................
- Hasil Lab : ...............................................................................................................

Keluhan lain : ............................................................................................

..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................
4. Pola Aktivitas/ Istirahat
- Tipe dan keteraturan latihan :
- Aktivitas yang dilakukan : aktivitas rekreasional, waktu luang)
- Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas : (pusing, lemah, dll)
- Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan :
- Lama Tidur Malam : Jam ( s/d )
- Lama Tidur Siang : Jam ( s/d )
- Kesulitan tidur :
- Penggunaan obat tidur :
- Hasil Lab : (kalau ada)

KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?

A Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), berpindah, menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, mandi.
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan fungsi yang
lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

39
 H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.
Penjelasan : .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...........................................................................................................
Modifikasi dari Barthel Index
DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15
tempat tidur, atau
sebaliknya
4 Personal (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang Jenis :

40
JUMLAH
Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total
Penjelasan : .....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................

5. Pola Persepsi/ Kognitif

- Status pendengaran : ...........................................................................................
- Status penglihatan : ...........................................................................................
- Status perabaan : ...........................................................................................
- Status pengecapan: ...........................................................................................
- Status penciuman : ...........................................................................................
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya
ingat : ..................................................................................................................................
- Komunikasi : ............................................................................................
(bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis)
- Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala :
..................................................................................................................................

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short Portable Mental Status Quesioner)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat Ibu ?
5 Berapa umur Ibu?
6 Kapan Ibu lahir? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Ibu ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
41
 JUMLAH
Interpretasi Hasil :
 Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

ASPEK NILAI NILAI

NO CRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumatera Selatan
5
 Kabupaten
 Panti
 Wisma
2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-mnasing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
3
(untuk disebutkan oleh klien)
 objek
 objek
 objek
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka
dan kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
42
  86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila
3
benar 1 point untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 9 Tunjukkan kepada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien :
 (misal: jam tangan)
 (misal: cangkir)

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai satu
point)

 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
 Menulis satu kalimat
43
  Menyalin gambar

Total Nilai
Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :
Interpertasi hasil :
 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
 13-23 : gangguan kognitif sedang
 0-17 : gangguan kognitif berat

Keluhan lain : .........................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................

6. Pola Persepsi Diri

- Kecemasan/ ketakutan yang dirasa : .....................................................................
(alasan depresi, cemas, takut)
- Berduka (potensial/ aktual) : .....................................................................
- Ide melakukan perilaku kekerasan : .....................................................................
(pada diri sendiri maupun orang lain)
- Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari : ...................................................
- Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya : ...................................................
Keluhan lain : ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................................................

7. Pola Peran dan Hubungan

- Bentuk struktur keluarga :
- Cara hidup : (sendirian, keluarga, teman sekamar, dll)
- Peran dalam keluarga : (ayah, ibu, penghasil keuangan)
- Persepsi diri tentang peran : (berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini)
- Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran :
- Keadaan ekonomi : (penghasilan cukup atau tidak)
- Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan :
44
 Keluhan lain : ............................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................

8. Pola Seksualitas
- Kecemasan terhadap seksual :
- Orientasi seksual :
- Hubungan seksual : (bila ada, derajat kepuasaan)
- Fase reproduksi wanita : (waktu punya anak, menstruasi, menopause)
- Pemeriksaan payudara/ testis sendiri :
- Pemeriksaan PAP smear :
- Riwayat reproduksi : (Gravidae, Partus, Abortus)
- Riwayat proses persalinan : (normal, SC, vacum, kesulitan dalam melahirkan, kembar,
kelainan kongenital)
- KB :
- Riwayat PMS : (ada/ tidak, pencegahan PMS)
Keluhan lain : .....................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................
9. Pola Koping/ Toleransi Stres
- Masalah saat ini : .................................................................................
(yang menyebabkan stres)
- Krisis kesehatan saat ini : .................................................................................
(misal sakit, hospitalisasi)
- Psikososial : ............................................................................................
(Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasaan klien dalam sosialisasi)
- Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap I :
- Apakah klien mengalami susah tidur?
- Apakah klien sering merasa gelisah?
- Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
- Apakah klien sering was-was atau khawatir?

45
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap II
Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

Pertanyaan tahap II :
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
- Ada masalah atau banyak pikiran?
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
- Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
- Cenderung mengurung diri?
-
Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

10. Prinsip Hidup

- Spiritual : .................................................................................................................
- Kegiatan keagamaan : .............................................................................................
- Konsep/ keyakinan klien tentang kematian : ...........................................................
- Harapan-harapan klien : ..........................................................................................
- Derajat dari tujuan pencapaian hidup : ....................................................................
- Persepsi kepuasaan hidup : ......................................................................................
- Kemampuan memecahkan masalah : ......................................................................
Keluhan lain : ............................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................

11. Keamanan/ Proteksi

- Infeksi : ...............................................................................................................
- Suhu tubuh : ............................................................................................................
- Gangguan termoregulasi : .......................................................................................
- Penyakit autoimunne : .............................................................................................
(cedera otak, komplikasi usia, kekerasan, hazards)
- Riwayat jatuh : ........................................................................................................

46
 - Resiko terhadap : .....................................................................................................
(komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, hipertensi, perdarahan, hipoglikemia, dll)
Keluhan lain : ...........................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................

12. Kenyamanan
- Nausea : ...............................................................................................................
- Nyeri : ................................................................................................................
- Kecemasan, menangis, gangguan pola tidur, ketakutan :
- Perubahan tekanan darah, diaporesis :

Keluhan lain : ............................................................................................

..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................
C. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
- Berat Badan : Kg
- Tinggi Badan : Kg
- Tingkat kesadaran : (GCS)
- Suhu : C
- Nadi : x/m ( lemah,  teratur,  tidak teratur)
- Tekanan darah : mmHg
- Pernapasan : x/m ( normal,  cepat,  dangkal)
Masalah keperawatan : .................................................................................................

2. Kepala :
Keluhan : .....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................

47
3. Leher :
Keluhan : .....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................

4. Thorax dan Abdomen

- Paru-paru(IPPA): ....................................................................................................
: .........................................................................................................
- Jantung (IPPA) : ............................................................................................
: ............................................................................................
- Abdomen (IPPA) : ...........................................................................................
: ............................................................................................
Keluhan : ....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................................................

5. Inguinal (Sistem reproduksi) :

Keluhan : .....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................

6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
- Range of motion :  Penuh,  Tidak penuh (Jelaskan)
- Keseimbangan jalan :  Normal,  Tidak
- Kemampuan menggengam :  Normal,  Kuat,  Lemah
- Otot Ekstremitas :  Normal,  Kuat,  Lemah
Keluhan : .....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................

48
D. Pemeriksaan Penunjang (hasil Lab jika ada)
Data : ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................

E. Terapi
......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................

49