Formulir Permintaaan Kerohanian
Formulir Permintaaan Kerohanian
Identitas Pasien
Tgl Lahir :
No. RM :
Agama :
Tanggal/Jam Kedatangan :
No.Telepon /No.HP :
Lhokseumawe ,.........................
Tanda Tangan Tanda Tangan
Perawat Pasien dan Keluarga
(....................................) (.....................................)
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
Nama :
Alamat :
Nomor Telepon :
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali*) mengizinkan / tidak
mengijinkan *) Rumah sakit memberitahukan keluarga yang bernama :
Dan kerabat yang bernama :
serta orang lain yang bernama :
yang bukan menengok / menemui saya
Lhokseumawe,.............................
( )
Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada Peraturan
menteri kesehatan Republik Indonesia N0 :56/MENKES /PER /III/2008, maka saya
menunjukkan yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi
a. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
b. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Demikian persyaratan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lhokseumawe,.....................pukul,........
Pembuat pernyataan,
( )
Nama jelas
CONTOH PROSEDUR SECOND OPINION
( DO NOT RESUCITATE )
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
Do not resuscitate ( jangan di resusitasi )
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika sya berhenti bernapas,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staff Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis
darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah
perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informas ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada sya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Lhokseumawe ,………………..…Pukul……
Nama :.....................................................................................L/P
Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56/MENKES/PER/III/2008, maka saya menunjuk yang tersebut di
bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya :
a) Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
b) Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lhokseumawe,...................Pukul............
Pembuat Pernyataan
(..........................................)