LAMPIRA : PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL: 28 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN KEBIDANAN
NAMA : DIAN WIDIASTUTI, Am.Keb
NIP : 19760628 200501 2 009
PANGKA : PENGATUR Tk.I / IId
JABATAN: BIDAN PELAKSANA
SATUAN JUMLAH/Vol.Keg
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI TOTAL JUMLAH AK Ket/Bukti Fisik
HASIL Juli Agt Sept Okt Nov Des
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah Bidan / Diploma I kebidanan lulus 25 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan lulus 35 0 0 0 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan kegiatan 0.001 51 51 51 53 63 48 317 0.32
B 1 − Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis kegiatan 0.0008 51 51 51 53 63 48 317 0.25
− Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 − Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis kegiatan 0.0008 51 51 51 53 63 48 317 0.25
− Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 − Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi <RDT-malaria pada bumil> kien/pasien 0.0005 0 0 0 0 0 0 0 0.00
−Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana <HB darah> kegiatan 0.0006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
C 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis kegiatan 0.0005 51 51 51 53 63 48 317 0.16
2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
D 1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis kegiatan 0.0005 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
E 1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis rencana 0.0007 51 51 51 53 63 48 317 0.22
2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan rencana 0.0003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
F 1 − Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis kegiatan 0.0005 51 51 51 53 63 48 317 0.16
− Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 − Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis kegiatan 0.0007 51 51 51 53 63 48 317 0.22
− Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
G 1 − a) ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala I Tanpa Masalah klien/pasien 0.005 1 1 2 2 3 1 10 0.05
₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala II Tanpa Masalah klien/pasien 0.005 1 1 2 2 3 1 10 0.05
₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala III Tanpa Masalah klien/pasien 0.005 1 1 2 2 3 1 10 0.05
₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala IV Tanpa Masalah klien/pasien 0.006 1 1 2 2 3 1 10 0.06
b) Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis kespro remaja, menoupause, klimakterium, bayi, anak & KB AKDR klien/pasien 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
− a) ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala I Bermasalah klien/pasien 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala II bermasalah klien/pasien 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala III Bermasalah klien/pasien 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala IV Bermasalah klien/pasien 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
b) Melakukan asuhan kebidanan Bermasalah pada bumil, bufas, BBL, KB sederhana hormonal oral & suntik kegiatan 0.001 1 3 2 0 0 0 6 0.01
 2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan kegiatan 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.00

H Melakukan KIE/konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan klien/pasien 0.0026 0 0 0 0 0 0 1 0.00
I 1 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis rujukan 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis rujukan 0.004 0 0 0 0 0 0 1 0.00
J 1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis laporan 0.006 51 51 51 53 63 48 317 1.90
2 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan laporan 0.0003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
K 1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis laporan 0.0008 51 51 51 53 63 48 317 0.25
2 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis laporan 0.0003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
L 1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat / asuhan kebidanan pada individu di keluarga kegiatan 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
2 Melakukan & mencatat deteksi dini risiko kebidanan laporan 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan & PSM dalam masalah kebidanan di tingkat desa/kecamatan <posyandu> laporan 0.008 1 1 1 1 1 1 6 0.05
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
‒ Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
‒ Sebagai peserta kali/keg 1 0 1 0 0 0 0 0 0.00
‒ Menjadi anggota organisasi profesi Bidan per tahun 0.75 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Mengetahui, Mandala, 31 Desember 2016

Plh, Kepala Puskesmas Serongga Bidan Desa

H. Sadikin, SKM Dian Widiastuti, Am.Keb

NIP. 19610414 198302 1 004 NIP. 19760628 200501 2 009
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN BIDAN TAHUN 2016
NAMA : DIAN WIDIASTUTI, Am.Keb
NIP : 19760628 200501 2 009
PANGKAT : PENGATUR Tk.I / IId
JABATAN : BIDAN PELAKSANA
NILAI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN DESEMBER JUMLAH NILAI AK
0.001 A Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 48 0.05
0.0008 B 1 − Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus fisiologis 48 0.04
0.0002 − Melaksanakan anamnese klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0008 2 − Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis 48 0.04
0.0002 − Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0005 3 − Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi <RDT-malaria pada bumil> 0 0.00
0.0006 − Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana <HB darah> 0 0.00
0.0005 C 1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis 48 0.02
0.0002 2 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0005 D 1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis 0 0.00
0.0002 2 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0007 E 1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 48 0.03
0.0003 2 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0005 F 1 − Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis 48 0.02
0.0004 − Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0007 2 − Mempersiapkan alat & obat pada kasus fisiologis 48 0.03
0.0003 − Mempersiapkan alat & obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.005 G 1 − a) ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala I Tanpa Masalah 1 0.01
0.005 ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala II Tanpa Masalah 1 0.01
0.005 ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala III Tanpa Masalah 1 0.01
0.006 ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala IV Tanpa Masalah 1 0.01
0.003 b) Melaksanakan asuhan kebidanan pd klien/pasien kasus fisiologis kespro remaja, menoupause, klimakterium, bayi, anak & KB AKDR 0 0.00
0.006 − a) ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala I Bermasalah 0 0.00
0.006 ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala II bermasalah 0 0.00
0.006 ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala III Bermasalah 0 0.00
0.006 ₋ Melakukan asuhan kebidanan pada klien kala IV Bermasalah 0 0.00
0.001 b) Melakukan asuhan kebidanan Bermasalah pada bumil, bufas, BBL, KB sederhana hormonal oral & suntik 0 0.00
0.0013 2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.0026 H Melakukan KIE/konseling pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.00
0.001 I 1 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0 0.00
0.004 2 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0 0.00
0.006 J 1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis 48 0.29
0.0003 2 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0 0.00
0.0008 K 1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis 48 0.04
0.0003 2 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis 0 0.00
0.001 L 1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat / asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0 0.00
0.0008 2 Melakukan & mencatat deteksi dini risiko kebidanan 0 0.00
0.008 3 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan & PSM dalam masalah kebidanan di tingkat desa/kecamatan <posyandu> 1 0.01
TOTAL NILAI ANGKA KREDIT 0.60
Mengetahui, Mandala, 31 Desember 2016
Plh, Kepala Puskesmas Serongga Bidan Desa
H. Sadikin, SKM Dian Widiastuti, Am.Keb
NIP. 19610414 198302 1 004 NIP. 19760628 200501 2 009

1.1908