PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK

KEBUTUHAN Format
RUMAH II-2

Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Penghasilan per bulan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No Komponen Rumah Tingkat Layak Hun

I Keselamatan Bangunan Tidak Rusak
A Struktural
1 Pondasi
2 Tiang/kolom
3 Balok
4 Rangka Atap
B Non Struktural
1 Dinding Pengisi
2 Kusen
3 Atap
4 Lantai
II Kecukupan Ruang Cukup
1 Minimum 9 m2/jiwa
III Kesehatan Memenuhi
 Pencahayaan Minimal 10% dari
1
luas dinding Minimal 5% dari
Penghawaan
2
luas dinding, ada sirkulasi
3 Ketersediaan MCK

Hasil Penilaian

PK Ringan PK Sedang PK Berat

Fasilitator

(..................................)

Mengetahui dan Menyetujui

Kepala Desa/Lurah ……………
(……………………………………
H TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
HAN Format
RUMAH II-2

foto kondisi rumah/tanah

ngkat Layak Huni Keterangan

Rusak/Tidak Ada

Tidak Cukup

Tidak Memenuhi
 PK Total PB

……….....,…………….2017

Calon Penerima Bantuan

(..................................)

dan Menyetujui,
Lurah …………….
……………………)
 UJI PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
KEBUTUHAN RUMAH
Format II-2.1
Nomor BNBA :
Nomor KTP :
Nama Penerima Bantuan :
Penghasilan per bulan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : foto kondisi rumah/tanah

Komponen Rumah Tingkat Layak Huni Bobot (%)

No
Terhadap Seluruh
Keselamatan Bangunan Tidak Rusak Rusak/Tidak Ada
Bagunan

(1) (2) (3) (4) (5)

A Struktural 40.60%
1 Pondasi 9.05%
2 Sloof 8.03%
3 Tiang/kolom 7.90%
4 Balok 6.24%
5 Rangka Atap 9.38%
B Non Struktural 34.53%
1 Dinding Pengisi 16.32%
2 Kusen Pintu dan Jendela 3.09%
3 Atap 7.78%
4 Lantai 7.34%
II Kecukupan Ruang Cukup Tidak Cukup
Minimum 9 m2/jiwa
III Kesehatan Memenuhi Tidak Memenuhi 24.88%

1 Pencahayaan Minimal 10% dari luas dinding 5.95%

Penghawaan Minimal 5% dari luas dinding, ada

2 5.95%
sirkulasi

3 Ketersediaan MCK 12.98%

Jumlah Total 100.00%
 Nilai Tingkat Kerusakan

Hasil Penilaian

PK Ringan PK Sedang PK Berat PK Total

Dengan Ketentuan
1. Kerusakan Ringan, jika hasil analisa kerusakan 30% - <45%
2. Kerusakan Sedang, jika hasil analisa kerusakan 45% - <65%
3. KerusakanBerat, jika hasil analisa kerusakan 65% - <100%
4. Kerusakan Total, jika hasil analisa kerusakan 100%

Fasilitator Calon Peneri

(..................................) (...............

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa/Lurah …………….
(……………………………………)
Format II-2.1

Bobot (%)
Tingkat Kerusakan

Kerusakan
Maksimum Bobot Nilai

(6) (7) (8)=(5) x (7)

0.00%
100% 0.00% Kolom yang diarsir diisi dengan penilaian kerusakan sesuai kondisi lapangan (
100% 0.00%
100% 0.00%
100% 0.00%
100% 0.00%
0.00%
100% 0.00%
100% 0.00%
100% 0.00%
100% 0.00%
0.00%

0.00%

100% 0.00%

100% 0.00%
100% 0.00%
0.00%
 PK Total PB

….....,…………….2017

Calon Penerima Bantuan

(..................................)

jui,
…….
……)
n sesuai kondisi lapangan (dalam persen)
 HASIL SELEKSI CALON PENER
BERDASARKAN KESE

Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………

Keselamatan Bangunan

ALAMAT Komponen Struktural

JENIS
NO NO. BNBA NAMA NO. KTP TEMPAT
KELAMIN

Tiang/Kol
Pondasi

Rangka
TINGGAL

Balok

Atap
om
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : √ = tersedia /memenuhi /layak, x = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak

Kepala Desa/Lurah

( …………………………………
……………..)
ELEKSI CALON PENERIMA BSPS PERSEORANGAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN WARGA

Keselamatan Bangunan
Kesehatan Kesanggupan Berswadaya
Komponen Non Struktural

Kecukupan
ruang

Pencahay
Penghaw
Penutup
Dinding
Pengisi

Kusen

Lantai

Tidak
MCK
Atap

aan

aan

Ya
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

layak
……………., …………………

Wakil dari Peserta/CPB

( ……………………………………)
 HASIL REMBUG

Catatan
MENDAS

MENDAS
DIREKO

DIREKO
TIDAK
IKAN

IKAN

21 22 23

……………., ……………………….. 20..

Fasilitator

( …………………………………
……………..)