FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: ......................Tahun
lahir : ......./......./.........           

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma
Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

RS

Durasi
 Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   :

Tanda vital : Tensi :           HR :          x/ RR :            Suhu : ...........

mmHg   menit    x/menit    C.
Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        
Tindakan  Akral : HKM      dingin basah  Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice
Normal           
BREATHING CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk
Pergerakan dada : simetris   asimetri, Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Edema :
Suara napas tambahan : 
SPO2 ......
Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada   
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ..........................................................
.....

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG
BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan Rasional Evaluasi

kolaborasi