Fabrikasi single complete denture rahang atas pada pasien dengan bidang

oklusal mandibula yang rusak : laporan kasus

Abstrak
Konstruksi single complete denture (SCD) merupakan situasi klinis yang menantang
terutama ketika gigi geligi antagonis tidak memiliki bidang oklusal yang normal.
Malposisi, gigi yang miring atau supraposisi pada gigi antagonis merupakan
beberapa masalah yang harus dikoreksi untuk mencapai oklusi yang seimbang pada
pasien-pasien yang membutuhkan SCD. Mencapai bidang oklusal yang harmonis
merupakan tujuan utama dari semua prosedur restoratif untuk memfasilitasi
pergerakan mandibula yang normal dan kenyamanan dalam proses mengunyah.
Pembentukan bidang oklusal yang normal pada geligi antagonis merupakan
prasyarat untuk mempertahankan stabilitas SCD. Laporan klinis ini menjelaskan
restorasi dari geligi mandibula (dengan atrisi berat dan oklusi yang tidak baik)
dengan membangun bidang oklusi normal dengan bantuan oklusal plane template
(OPT) yang dibuat sendiri dilanjutkan dengan pembuatan gigi tiruan lengkap rahang
atas.

Pendahuluan
Single complete denture (SCD) merupakan situasi klinis yang menentang
terutama ketika gigi geligi antagonis tidak memiliki bidang oklusal yang normal.
Malposisi, gigi yang miring atau supraposisi pada gigi antagonis merupakan
beberapa masalah yang harus dikoreksi untuk mencapai oklusi yang seimbang pada
pasien-pasien yang membutuhkan SCD. Oklusi yang seimbang harus bilateral,
serentak, bidang oklusal anterior dan posterior gigi berkontak saat posisi sentrik
maupun posisi eksentrik. Hal ini dikembangkan untuk meningkatkan stabilitas gigi
tiruan selama gerakan fungsional dan/atau parafungsional mandibula. Kurangnya
keseimbangan oklusal dapat menyebabkan bebeapa masalah terkait gigi tiruan
termasuk ketidakstabilan, inflamasi mukosa, rasa tidak nyaman, resorpsi tulang,
hingga akhirnya berujung pada ketidakpuasan pasien. Pembentukan bidang oklusal
yang normal pada geligi antagonis merupakan prasyarat untuk mempertahankan
stabilitas SCD. Bidang oklusal yang tidak rata merupakan situasi klinis yang umum
terjadi pada gigi geligi dan mungkin terjadi karena satu atau lebih faktor seperti
erupsi yang tidak tepat, bentuk dan posisi yang tidak sesuai, atau atrisi dan abrasi
dari gigi. Mencapai bidang oklusal yang harmonis merupakan tujuan utama dari
semua prosedur restoratif untuk memfasilitasi pergerakan mandibula yang normal
dan kenyamanan dalam proses mengunyah. Bidang oklusal sebenarnya adalah
kurva yang dibentuk oleh permukaan oklusal dan insisal gigi. Kurva Monson
merupakan kombinasi kurva Spee anteroposterior dan kurva mediolateral Wilson.
Kurva Monson membantu untuk mencapai kurva oklusi ideal yang diusulkan dimana
setiap ujung cups dan insisal menyentuk atau menyesuaikan dengan segmen
permukaan bola berdiameter 8 inci dengan pusatnya di wilayah glabella.
Berdasarkan kurva Monson, ada berbagai alat dan metode yang telah dijelaskan
dalam literatur untuk mengevaluasi dan mengoreksi bidang oklusal yaitu alat analisis
bidang oklusal Broderick (BOPA), Templat logam oklusal Yurkstas, dan templat
bidang oklusal yang dibuat khusus. Meskipun penggunaan BOPA secara luas
dijelaskan dalam literatur, hal ini membutuhkan “special holding devices” sehingga
membuat BOPA kompatibel dengan artikulator yang berbeda. Selanjutnya, templat
logam seperti Templat Yukstas, tidak dapat disesuaikan menurut ukuran rahang
yang berbeda dan mungkin tidak muat secara intraoral jika lengkung rahang relatif
kecil atas asimetri. Templat bidang oklusal transparam (OPT) terbuat dari bahan
polimer yang divakum yang telah dijelaskan oleh Muley et al dimana dapat
disesuaikan dengan berbagai ukuran dan bentuk rahang untuk evaluasi langsung
secara intraoral dan karena terbuat dari bahan yang transparan sehingga
memfasilitasi pemeriksaan yang mudah. Laporan klinis ini menjelaskan restorasi dari
geligi mandibula (dengan atrisi berat dan oklusi yang tidak baik) dengan membangun
bidang oklusi normal dengan bantuan oklusal plane template (OPT) yang dibuat
sendiri dilanjutkan dengan pembuatan gigi tiruan lengkap rahang atas.
Laporan kasus dan teknik
Detail pasien
Pasien wanita usia 73 tahun datang pada bulan maret 2017 dengan keluhan
kehilangan gigi geligi atas dan penurunan tinggi gigi geligi bawah. Berdasarkan
riwayat medis, pasien sedang menjalani pengobtan untuk hipertensi dan
hiperkolesterolemia selama 10 tahun terakhir, dan konsisi tersebut telah terkendali.
Pasien baru-baru ini mencabutkan sisa akar gigi anterior atasnya oleh karena
karies, sedangkan gigi posterior rahang atasnya sudah hilang bertahun-tahun yang
lalu karena karies dan penyakit periodontal. Berdasarkan pemeriksaan intraoral
menunjukan complete edentulous ridge pada rahang atas dan edentulous ridge
sebagian pada rahang bawah. Pada edentulous ridge rahang atas ditemukan
soket yang baru-baru ini dilakukan pencabutan dan telah dijahit. Tidak ditemukan
permukaan yang irregular maupun undercut pada ridge rahang atas. Pada
mandibula semua gigi ada kecuali gigi 38, 45, 47, dan 48. Ditemukan beberapa
restorasi amalgam pada gigi posterior dan atrisi berat pada gigi anterior. Fistula
ditemukan pada bukan dan lingual gigi 41. Atrisi menyeluruh ditemukan pada gigi
anterior mandibula ari gigi 33 hingga 43. Foto radiologi intraoral dilakukan untuk
penelusuran fistula, gambaran umum perencanaan perawatan saluran akar,
evaluasi periodontal dan untuk memeriksa temuan radiografi lainnya. Tes vitalitas
gigi dilakukan dan beberapa gigi ditemukan non vital. Atrisi berat pada gigi anterior
mandibula mengakibatkan bidang oklusal yang irreguler, sehingga menyebabkan
distribusi gaya yang tidak menguntungkan terhadap gigi tiruan lengkap rahang
atas. Pasien diklasifikasikan berdasarkan Klasifikasi Indeks Diagnostik
Prostodontik sebagai Kelas III berdasarkan tingkat kesulitan perawatan.
Berbagai pilihan perawatan telah didiskusikan dengan pasien, termasuk
restorasi lepasan atau restorasi tetap yang disuport oleh implan pada maksila dan
mandibula, gigi tiruan sebagian lepasan pada mandibula disertai perawatan
endodontik pada gigi anterior yang selanjutnya akan direstorasi dengan resin
komposit atau dengan full veneer crown disertai prosedur crown lengthening, atau
gigi tiruan lengkap overdenture mandibula dengan perawatan saluran akar dan
preparasi penyangga gigi overdenture pada gigi anterior yang rusak parah. Gigi
tiruan lengkap konvensional atas adalah pilihan alternatif selain protesa dengan
dukungan implant. Dikarenakan keterbatasan ekonomi, pasien setuju untuk
dilakukan perawatan yang tidak termasuk penempatan implan mahkota keramik
logam. Oleh karena itu pasien setuju untuk dilakukan perawatan gigi tiruan lengkap
maksila dan restotasi komposit setelah perawatan endodontik pada gigi anterior
mandibula. Perawatan gigi yang malposisi, miring dan supraposisi pada mandibula
menjadi hambatan untuk mencapai oklusi seimbang yang harmonis dengan
gigitiruan lengkap maksila. OPT dibuat berdasarkan pedoman yang diberikan oleh
Muray et al. (2014).
 Teknik untuk membuat OPT
Bola volli (Mikasa MVA310; Mikasa Sport) dengan keliling 65-67 cm dan
diameter sekitar 20.7 cm (8,1 inchi) digunakan. Dimensi ini sangat mendekati
kurva Monson yang memiliki diameter 8 inchi. Sebuah lembaran modelling wax
dengan ketebalan tinggal dibuat berbentuk lingkaran untuk menyiapkan sebuah
cetakan dengan diameter sekitar 10 cm dan dental gipsum tipe 3 (dental stone; pro
dental) dituangkan ke dalam cetakan tersebut seperti yang telah dijelaskan oleh
Muley et al. (2014). Setelah gips mengeras, oermukaan yang tidak rata dihaluskan
dengan dental stone tanpa mengubah kelengkungan aslinya. Dental gips yang
berbentuk konkav tersebut dipotong sehingga bisa memungkinkan masuk kedalam
mesin vakum (Ministar; Scheu Dental Technology). lembar thermoplastik yang
keras dengan ketebalan 1,5 mm, digunakan untuk beradaptasi dengan bentuk
dental stone tersebut pada mesin vakum untuk membuat OPT. Setelah
didinginkan, templat oklusal dikeluarkan dari mesin vakum dan dipotong
membentuk tapal kuda dengan ukuran yang sesuai agar dapat menyesuaikan
dengan lengkung gigi rata-rata (lihat gambar 2A dan 2B).

Penggunaan OPT
Untuk mengevaluasi dan mengoreksi bidang oklusal dengan restorasi
komposit, OPT di tempatkan pada model studi dan cups yang terlibat dan
seberapa besar reduksi dilakukan di identifikasi. Karena pengurangan yang
dibutuhkan hanya sedikit dan hanya sebatas enamel, prosedur selective grinding
dilakukan. Sebelum dilakukan prosedur mock up, 4 titik diidentifikasi sebagai
panduan yaitu ujung cups disto bukal gigi 36 dan 46 serta ujung insisal gigi 33 dan
43. Selapis tipis lem perekat diaplikasikan pada 4 ujung cups tersebut untuk
menstabilkan OPT dan agar melindungi ke 4 cups tersebut agar tidak hilang pada
saat prosedur mock up karena ke 4 titik tersebut merupakan bagian dari kurva
Monson. Langkah-langkah mock up dilakukan pada model studi dengan bantuan
OPT dilakukan mock up pada gigi anterior satu persatu hingga OPT menyentuh ke
4 ujung cups gigi yang diidentifikasi sebelumnya (gambar 3A). Area-area yang
akan dimodifikasi diidentifikasi pada model. Pada area gigi 45 yang hilang, ruang
edentulous diukur hanya 3 mm secara mesiodistal dan tidak dilakukan perawatan
karena ruang yang tidak cukup untuk mengganti gigi tersebut dan pasien tidak
tertarik untuk menjalani prosedur restorasi pada area tersebut.

Perbaikan oklusi
Dikarenakan gigi anterior mandibula mengalami atrisi berat, maka perlu
direstorasi dengan resin komposit untuk mempertahankan bidang oklusan yang
normal. Setelah kontak prematur dihilangkan, tepi insisal anterior mandibula
dibangun dengan inlay casting was (mighty wax hard; Shofu inc) dengan OPT
sebgai panduan untuk membuat bidang oklusal (gambar 3B). Elastomer putty
(Exaflex; GC corp.) dari wax-up diambil dan cups yang membutuhkan selective
grinding ditandai pada gips (gambar 4A). Cups yang mengganggu pada gigi 37,36,
44, dan 46 dikurangi secara bertahap dan dilakukan pemeriksaan dengan templat
oklusal yang ditempatkan secara intraoral. Panduan elastomer ditempatkan pada
lingual gigi seperti yang ditunjukan pada gambar 4B dan 4C. Gigi yang akan
direstorasi dengan komposit dibevel untuk memudahkan perikatan dan agar
estetiknya lebih baik. Gigi diisolasi dengan cotton roll dan suction. Teknik frame
flowable (koirala, 2015) dan teknik layering komposit digunakan untuk merestorasi
gigi 35,34,33,32,31,41,42 dan 43. pada saat yang sama, lesi servikal non karies
(NCCL) pada gigi 36, 35, 34, 32, 31, 41, 42, dan 44 direstorasi dengan komposit
flow (shofu Beautifil Flow Plus; Shofu Inc.). OPT ditempatkan secara intraoral dan
setiap cups atau insisal disesuaikan dengan OPT (gambar 5A). Semua gigi yang
direstorasi kemudian dihaluskan dengan fine diamond bur dengan inklinasi bur
kearah lingual seperti gambar 5B hingga OPT menyentuh hampir semua puncak
cups dan tepi insisal gigi. Restorasi komposit selesai dan kemudian dipoles dan
diberikan pasta flouride pada gigi posterior. Gigi anterior mandibula di splinting.
Dalu dilakukan pencetakan pada mandibula setelah semua penyesuaian dilakukan
untuk kemudian dilakukan pembuatan gigi tiruan lengkap rahang atas.

Fabrikasi gigi tiruan rahang atas

Dilakukan pencetakan untuk pembuatan sendok cetak individual, pencetakan
fungsional, Maxilla-mandibular relasionship record (gambar 6), penyusunan gigi
geligi, dan try in dilakukan dengn teknik konvensional. Gigi tiruan kemudian
diproses, setelah jadi lalu dilakukan pemolesan. Perbaikan oklusal pada gigi tiruan
dilakukan lagi pada artikulator sebelum di insersikan. Oklusi seimbang yang
harmosit dicapai (gambar 7). Gigi tiruan lengkap rahang atas kemudian
 dikeluarkan dari artikulator dan pasien dipanggil untuk dilakukan pasang coba.
Pasien senang dengan fungsi dan estetika yang telah dikembalikan (gambar 8A
dan 8B).

Diskusi
Gigi tiruan lengkap rahang atas dibuat setelah maxillomandibular relationshop record
dilakukan secara konvensional dimana dimensi vertikal oklusi dibangun kembali.
Single complete denture maksila dibuat dengan heat cured resin akrilik dengan gigi
akrilik untuk meminimalisir tekanan oklusal pada restorasi komposit pada insisal
mandibula. Situasi kasus klinis ini mungkin akan semakin memperburuk
berkembangnya sindrom kombinasi jika tidak dirawat tepat waktu (Tolstunov,2007).
sindrom kombinasi adalah kondisi gigi yang umum terlihat pada pasien dengan full
edentulous maksila dan edentulous sebagin mandibula dengan gigi anterior yang
tersisa. Namun dalam kasus ini, tidak ada resorpsi tulang yang parah pada anterior
rahang atas atau pada posterior mandibula. Meskipun kasus ini disertai atrisi parah
pada gigi anterior, hilangnya dimensi vertikal diamati tidak signifikan secara klinis.
Gigi geligi antagonis dari SCD merupakan situasi klinis yang menantang. Gigi
geligi antagonis tersebut mungkin mengalami situasi seperti edentulous parsial,
atrisi, miring atau supraposisi pada gigi. Untuk mencapai stabilitas SCD yang lebih
baik, bidng oklusal pada lengkung antagonis baik full edentulous maupun parsial
edentulous perlu diperbaiki menjadi bidang oklusal yang harmonis sehingga oklusi
yang seimbang dapat tercapai untuk menjaga stabilitas bilateral SCD yang baik.
Karena kurangnya keseimbangan oklusal biasanya menyebabkan beberapa masalah
klinis seperti ketidak stabilan gigi palsu, nyeri pada mukosa, dan cepatnya resorpsi
tulang alveolar. Tujuan mencapai bidang oklusal yang harmonis menjadi rumit jika
gigi geligi melemah dikarenakan kondisi periodontal atau lesi karies yang luas.
Laporan klinis ini menunjukan manajemen atrisi berat yang efektif pada gigi geligi
mandibula dengan gigi posterior yang miring dan supraposisi. Restorasi komposit
dilakukan untuk merestorasi gigi yang atrisi karena SCD pada rahang antagonis
dengan kekuatan oklusal yang relatif lebih rendah (Fontijn- Tekamp et al., 2000;
Michael et al., 1990). Kekuatan mastikasi pemakai gigi tiruan adalah sekitar
seperlima hingga seperempat kekuatan gigitan dan kekuatan mastikasi gigi asli
sehingga menyebabkan kekuatan oklusal berkurang pada gigi antagonis (Fontijn-
Tekamp et al., 2000; Michael et al., 1990). Pengembalian bidang oklusal kembali
normal pada rahang antagonis adalah prasyarat untuk menjaga stabilitas SCD
(winkler, 1994). alat atau tekni seperti Broderick occlusal plane analyzer, Yurkstas
metal occlusal template dan OPT telah digunakan dalam praktik klinis untuk
memulihkan situasi klinis tersebut (Small, 2005; Bedia et al., 2007, Yurkstas, 1968;
Sharry, 1974, Muley et al., 2014).
Artikel ini juga menjelaskan teknik layering komposit untuk restorasi komposit
yang luas dengan bantuan OPT. Mebuat bevel pada gigi yang atrisi sebelum
dilakukan restorasi komposit menghasilkan margin restorasi yang baik karena
dilakukan penambahan komposit secara bertahap. Teknik layering komposit ini
memungkinkan gigi yang direstorasi terlihat lebih alami dan seperti aslinya karena
didasarkan pada karakteristik anatomi dan estetik gigi sebagaimana mestinya.
Dengan menggunakan material komposit dengan berbagai warna, dapat meniru
warna dentin yang lebih gelap dan opak dan warna enamel yang lebih terang hingga
translusen. Ketahanan restorasi komposit direk pada daerah anterior yang
melibatkan tepi insisal menjadi salah satu perhatian. Menggunakan crown PFM
disertai dengan crown lengthening akan memiliki ketahanan yang lebih lama dalam
situasi seperti kasus ini.
Pada laporan ini, restorasi gigi mandibula dilakukan dengan membuat bidang
oklusi normal dengan batuan OPT yang dibuat khusus disertai rekonstruksi gigi
tiruan lengkap pada maksila. OPT yang dibuat khusus ini berguna dalam
mendiagnosis ketidak harmonisan oklusal, saat mock up pada model studi serta
untuk melakukan penyempurnaan oklusal.

Kesimpulan
Penggunaan OPT dapat membantu dokter gigi dalam membangun bidang
oklusal yang tidak harmonis. OPT dapat digunakan selama tahap pra perawatan dan
perencanaan pada model studi serta dapat digunakan selama perawatan langsung
pada pasien secara intraoral. Teknik pembuatan OPT yang dijelaskan dalam artikel
ini menghasilkan OPT dengan cara yang cepat, mudah, dapat disesuaikan, dan
hemat biaya. Selain itu, OPT yang dihasilkan terbuat dari bahan transparan yang
memungkinkan visualisasi yang lebih baik selama fase perencanaan dan fase
perawatan.

Daftar pustaka
Bedia, S.V., Dange, S.P., Khalikar, A.N., 2007. Determination of the occlusal plane using a
custom-made occlusal plane analyzer: a clinical report. J. Prosthet. Dent. 98, 348–352.
Dawson, P.E., 1989. Evaluation Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. Elsevier, St
Louis, pp. 373–381.
Fontijn-Tekamp, F.A., Slagter, A.P., Van Der Bilt, A., Van’T Hof, M. A., Witter, D.J., Kalk, W.,
et al, 2000. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and natural dentitions. J.
Dent. Res. 79, 1519–1524.
French, F.A., 1954. The problem of building satisfactory dentures. J. Prosthet. Dent. 4, 769–
781.
Glossary, 2005. The glossary of prosthodontic terms. J. Prosthet. Dent. 94, 10–92.
Koirala, S., 2015. Midline Diastema Closure with Direct-bonding Restorations. Dental Tribune
International.
Kurth, L.E., 1954. Balanced occlusion. J. Prosthet. Dent. 4, 150–167.
Michael, C.G., Javid, N.S., Colaizzi, F.A., Gibbs, C.H., 1990. Biting strength and chewing
forces in complete denture wearers. J. Prosthet. Dent. 63, 549–553.
Monson, G.S., 1920. Occlusion as applied to crown and bridgework. J. Nat. Dent. Assoc. 7,
399–417.
Monson, G.S., 1922. Some important factors which influence occlusion. J. Nat. Dent. Assoc.
9, 498–503.
Muley, B., Patil, P.G., Khalikar, A.N., 2014. A simple technique to fabricate custom made
occlusal plane template. J. Indian Prosthodont. Soc. 14 (Suppl 1), 334–336.
Ortman, H.R., 1971. The role of occlusion in preservation and prevention in complete denture
prosthodontics. J. Prosthet. Dent. 25, 121–138.
Patil, P.G., Parkhedkar, R.D., 2009. Functionally generated amalgam stops for single
complete denture: a case report. Dent‘. Res. J. 6, 51–54.
Sharry, J.J., 1974. Complete Denture Prosthodontics. McGraw-Hill, New York, pp. 313–314.
Small, B.W., 2005. Occlusal plane analysis using the Broderick flag. Gen. Dent. 53, 250–252.
Tolstunov, L., 2007. Combination syndrome: classification and case report. J. Oral. Implantol.
33, 139–151.
Winkler, S., 1994. Essentials of Complete Denture Prosthodontics. Ishiyaku Euroamerica, St.
Louis.
Yurkstas, A.A., 1968. Single dentures. In: Sharry, J.J. (Ed.), Complete Denture
Prosthodontics. second ed.McGraw-Hill,NewYork, p. 300