KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2020

KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

JURUSAN GIZI FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

KETERANGAN Kode E : Kode Household

Kode A : Kode Desa Kode F : Kode Sasaran
Kode B : Kode Dusun Kode G : Nomer Responden
Kode C : Kode RW Kode H : Kode khusus
Kode D : Kode RT
KRITERIA RESPONDEN
-Lansia > 59 tahun sampai ≤ 90tahun

IDENTITAS
RESPONDEN
IR.1 No. Responden
IR.2 Nama Responden
IR.3 Alamat Responden
IR.4 Tanggal Lahir Responden
IR.5 Jenis Kelamin
A. FAKTOR SOSIAL RESPONDEN
A.1. Pendidikan

1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP
5. SMU
6. D III/PT
A.2. Apakah saat ini Bapak/Ibu masih bekerja?
1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan
A.3. Jika ya, apa pekerjaan Bapak/Ibu sekarang?
1. Pegawai Swasta
2. Petani
3. Dagang
4. Buruh
5. Lainnya, sebutkan...
A.4. Dengan siapa Bapak/Ibu tinggal?
1. Suami/ Isteri
2. Anak kandung
3. Tinggal sendiri
4. Lainnya, sebutkan
A.5. Siapa yang biasanya paling sering merawat dan menyiapkan makanan Bapak/Ibu

1. Suami/ Isteri
2. Anak kandung
3. Saudara kandung perempuan/ Laki-laki

Page 1 of 8
 4. Saudara lainnya
5. Tetangga
6. Pembantu
7. Tidak ada/ tinggal sendiri
8. Lainnya, sebutkan...
A.6. Apakah Bapak/Ibu melakukan kegiatan sosial selain aktifitas bekerja

1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan
A.7. Apakah jenis kegiatan sosial yang Bapak/Ibu lakukan?

1. Arisan
2. Kegiatan keagamaan
3. Adat
4. Lainnya, sebutkan...
B. KARAKTERISTIK LANSIA

B.1. Status Perkawinan

1. Belum Kawin
2. Kawin
3. Cerai/Duda/Janda
B.2. Apakah pada umumnya Bapak/Ibuu merasa kesepian selama 2 minggu berturut-turut?

1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan B7
B.3. Alasan Bapak/Ibu merasa kesepian

1. Ditinggal pasangan hidup

2. Ditinggal anak
3. Ditinggal saudara/kerabat
4. Lainnya, sebutkan...
B.4. Apakah pada umumnya Bapak/Ibu merasa rendah diri selama 2 minggu berturut-turut?

1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan B 9
B.5. Alasan Bapak/Ibu merasa kesepian

1. Tidak memiliki pekerjaan

2. Kemiskinan
3. Memiliki penyakit
4. Lainnya, sebutkan...
B.6. Apakah pada umumnya Bapak/Ibu merasa hilang semangat selama 2 minggu berturut-turut?

1. Ya
2. Tidak. Berhenti
B.7. Alasan Bapak/Ibu merasa hilang semangat

1. Tidak memiliki aktifitas lain

2. Sudah pensiun
3. Memiliki penyakit
4. Lainnya, sebutkan....

Ket. Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal pada pertanyaan B5,B7,dan B9
*Setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1
*Skor antara 1-3 dan jawaban B 12 menunjukkan adanya gangguan suasana hati

Page 2 of 8
 C. POLA HIDUP
C.1. Apakah sekarang Bapak/Ibu merokok?
1. Ya. Lanjut kepertanyaan A 7
2. Tidak
C.2. Apakah Bapak/Ibu pernah merokok?
1. Ya
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan
C.3. Jika ya. Sejak kapan Bapak/Ibu merokok
C.4. Berapa banyak rokok yang Bapak/Ibu hisap dalam sehari?
1. 1-10 batang per hari
2. 11-20 batang per hari
3. >20 batang per hari
D. AKTIFITAS FISIK
No Pertanyaan
D.1. Apakah Bapak/Ibu berolahraga 6 bulan lalu?
1. Ya [ ]
2. Tidak. Lanjut ke pertanyaan D 4
D.2. Apa saja kegiatan olahraga yang biasanya dilakukan Bapak/Ibu 6 bulan lalu
Jenis Lama (jam/mg)
<1 1-2 2-3 3-4 >4
Berjalan kaki 1 2 3 4 5 [ ]
Jogging/lari 1 2 3 4 5 [ ]
Bersepeda 1 2 3 4 5 [ ]
Senam 1 2 3 4 5 [ ]
Lain-lain 1 2 3 4 5 [ ]
D.3. Biasanya berapa kali Bapak/Ibu melakukan kegiatan olahraga di atas tiap
minggunya
Jenis Frekwensi (kali/mg)
<1 1-2 2-3 3-4 >4
Berjalan kaki 1 2 3 4 5 [ ]
Jogging/lari 1 2 3 4 5 [ ]
Bersepeda 1 2 3 4 5 [ ]
Senam 1 2 3 4 5 [ ]
Lain-lain 1 2 3 4 5 [ ]
D.4. Apa saja kegiatan waktu luang yang biasa dilakukan oleh Bapak/Ibu 6 bulan lalu?
Jenis Lama (jam/hr)
<1 1-2 2-3 3-4 >4
Pengajian 1 2 3 4 5 [ ]
Menonton TV 1 2 3 4 5 [ ]
Membaca 1 2 3 4 5 [ ]
Mengobrol 1 2 3 4 5 [ ]
Lain-lain 1 2 3 4 5 [ ]
D.5. Apa saja kegiatan fisik sehari-hari yang biasanya dilakukan oleh Bapak/Ibu 6 bulan
lalu?
Jenis Lama (jam/mg)
<1 1-2 2-3 3-4 >4
Menyapu lantai 1 2 3 4 5 [ ]
Mengepel lantai 1 2 3 4 5 [ ]
Mencuci pakaian 1 2 3 4 5 [ ]
Menyetrika 1 2 3 4 5 [ ]
Lain-lain 1 2 3 4 5 [ ]

Page 3 of 8
 Food Frequency Questionnaire (FFQ)

1-2 kali
Setiap 1 kali per 2-4 kali per 1-2 kali Tidak
per
hari minggu minggu pertahun pernah
bulan
1. Sumber karbohidrat
- Nasi
- Jagung
- Singkong
- Ubi jalar
- Mie
- Kentang
- Lain-lain
2. Sumber Protein hewani
- Daging
- Ayam
- Telur
- Ikan
- Lain-lain
3. Sumber Protein nabati
- Tahu
- Tempe
- Lain-lain
4. Sayur-sayuran
- Wortel
- Bayam
- Manisah (labu siam)
- Bunga kol
- Kubis
- Kacang panjang
- Lain-lain
5. Buah-buahan
- Pisang
- Apel
- Pepaya
- Jeruk
- Lain-lain
6. Kacang-kacangan
- Kacang tanah
- Kacang hijau
- Kacang merah
7. Snack/makanan ringan
- Coklat

Page 4 of 8
 - Biscuit
- Chiki
- Wafer
- Lain-lain
8. Minuman
- Susu
- Teh
- Sirup
- Lain-lain

Page 5 of 8
 KUESIONER
HUBUNGAN POLA KONSUMSI DAN PENYAKIT INFEKSI
TERHADAP STATUS GIZI

No Sampel :.............
Tanggal :.............

A. Identitas Lansia
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3. Umur ..................................................... tahun
4. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5. Jenis Kelamin :
1. Laki – laki
2. Perempuan
B. Pola Konsumsi Lansia
1) Jenis konsumsi
1. Apa saja jenis makanan yang bapak/ibu konsumsi setiap hari?
a. Nasi, lauk pauk
b. Nasi, lauk pauk, dan sayur
c. Nasi, lauk pauk, sayur, dan buah
d. Nasi, lauk pauk, sayur, buah, dan susu

2. Diantara waktu makan, apakah bapak/ibu mengkonsumsi makanan selingan?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Jika tidak langsung ke pertanyaan no. 4

3. Apakah jenis makanan selingan yang bapak/ibu konsumsi?

a. Kue
b. Buah
c. Bubur kacang hijau
d. Lain-lain

4. Bagaimana bentuk olahan nasi yang bapak/ibu konsumsi?

a. Nasi biasa
b. Nasi tim
c. Bubur
d. Disaring

Page 6 of 8
5. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi suplemen?
a. Ya
b. Tidak pernah

6. Suplemen apa yang bapak/ibu konsumsi?

a. Suplemen vitamin C
b. Suplemen penambah darah
c. Suplemen vitamin B kompleks
d. Tidak tahu

2) Jumlah konsumsi
1. Berapa kali bapak/ibu minum susu dalam satu hari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Tidak ada

2. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi minuman (kopi, teh, sari buah, dll) setiap
hari?
a. Ya
b. Tidak

3. Berapa kali bapak/ibu mengkonsumsi minuman tersebut dalam satu hari?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali

4. Berapa banyak gula yang bapak/ibu tambahkan dalam satu gelas minuman?
a. 1 sdt
b. 1 sdm
c. > 1 sdm
d. Tidak ada

3) Frekuensi makanan
1. Berapa kali bapak/ibu makan dalam satu hari?
a. 2 kali
b. 3 kali
c. > 3 kali

2. Apakah bapak/ibu selalu makan pagi?

a. Ya
b. Tidak pernah
c. Kadang-kadang

Page 7 of 8
3. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak pernah
4. Berapa kali bapak/ibu mengkonsumsi alkohol dalam satu minggu?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Tidak ada

C. Penyakit Infeksi
1. Apakah dalam sebulan terakhir bapak/ibu menderita sakit?
a. Ya
b. Tidak pernah

2. Jika sakit, apa keluhan sakit bapak/ibu?

a. Diare
b. Demam
c. Batuk

3. Berapa kali bapak/ibu sakit dalam sebulan?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali

4. Berapa lama bapak/ibu sakit?

a. 2-3 hari
b. 4-5 hari
c. 6-7 hari
d. > 7 hari

5. Apakah bapak/ibu mengalami penurunan nafsu makan?

a. Ya
b. Tidak pernah
Jika ya, mengapa?

6. Apakah bapak/ibu mengalami kesulitan dalam mengunyah?

a. Ya
b. Tidak pernah
Jika ya, mengapa?

Page 8 of 8
Lampiran 2

Formulir ke-1

DATA KONSUMSI MAKAN (FOOD RECALL)

No.sampel :...........
Nama :.................................................
Alamat :.................................................
Umur : ............... tahun
Hari ke :
Tanggal :

Bahan Makanan
No. Waktu Nama Hidangan
Jenis BM URT Berat (gr)

Page 9 of 8
 Formulir ke-2

DATA KONSUMSI MAKANAN (FOOD RECALL)

No.sampel :...........
Nama :.................................................

Bahan Makanan Rata -Rata

No. Nama Hidangan
Hari ke-1 Hari ke-2 (gr)

Page 10 of
8