PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
SOP/.........../.............../KMG/20.....

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : ... /3
UPTD
dr. Intan Retnosari
PUSKESMAS
NIP. 197604102002122002
KAMONING

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

3. Kebijakan 1. SK kepala dinas kesehatan kabupaten sampang Nomor : 440 / 52 /

434.203.200.16 / 2018, SK jenis data dan informasi yang perlu di
sediakan puskesmas.
2. SK kepala puskesmas kamoning Nomor : 440 / 46 / 434.203.200.16
/ 2018 SK pemenuhan hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan puskesmas.
3. SK Kepala puskesmas kamoning Nomor : 440 / 29 /
434.203.200.16 / 2018 SK dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan.
4. Referensi 1. Buku pedoman akreditasi puskesmas
2. Permenkes RI no. 75 tahun 2014 tentang puskesmas
5. Prosedur/Lang 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
kah- langkah 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
 8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas menyiapkan lembar observasi rujukan
14. Petugas menyiapkan perawat / bidan yang akan mendampingi
dan mengobservasi pasien selama dalam perjalanan
15. Petugas menghubungi fasilitas tempat rujukan yang akan dituju
dan menginformasikan keadaan pasien serta apa saja yang
sudah dilakukan di Puskesmas
16. Petugas mengantarkan pasien.
6. Diagram Alir
Pasien / keluarga pasiean
menandatangani inform consent
persetujuan rujuk

Petugas menyiapkan :
1. Surat rujukan
2. Lembar observasi
3.Menyimpan
Alat alat dalam lemari
4. Obat
5. Perawat / bidan pendamping pasien
6. Ambulan

Petugas mengantarkan pasien ke fasilitas

kesehatan yang lebih lengkap

7. Hal-hal yang Pasien yang dirujuk dalam keadaan stabil

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait UGD, Rawat Inap, Ambulan
9. Dokumen Inform Consent
Terkait Surat rujukan
10. Rekaman
Historis

Halaman Yang Perubahan Diberlakukan Tanggal

No Diubah
1

INSTRUMEN MONITORING KESESUAIAN SOP KEGIATAN

Nama Kegiatan : PERSIAPAN RUJUKAN

Program :
Tgl pelaksanaan :
Nama yang dimonitor :
No Langkah Kegiatan DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
1. Apakah petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
1
2. Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent,
2
3. Apakah petugas menjelaskan isi inform consent kepada
2 pasien dan keluarga,
4. Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk,
5. Apakah petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6. Apakah petugas menandatangani inform consent yang
telah ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas,
9. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Apakah petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,
11. Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam proses rujukan
12. Apakah petugas menyiapkan ambulance,
13. Apakah petugas menyiapkan lembar observasi rujukan
14. Apakah petugas menyiapkan perawat / bidan yang akan
mendampingi dan mengobservasi pasien selama dalam
perjalanan
15. Apakah petugas menghubungi fasilitas tempat rujukan
yang akan dituju dan menginformasikan keadaan pasien
serta apa saja yang sudah dilakukan di Puskesmas
16. Apakah petugas mengantarkan pasien
Jumlah

* di isi dengan simbol check “ √ ”

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap perencanaan :

Jumlah Kegiatan yang sesuai

X Jumlah seluruh kegiatan 100 % =
 Pemonitor

(................)