CLINICAL PATHWAYS

Nama RS
Sindroma HELLP
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………………………… … th … kg … cm …………………………….
Diagnosis Awal: Sindroma HELLP Kode ICD 10 : O14.22 Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama E E E E
 Penyakit Penyerta (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..
 Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 DL (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..
 CT/BT (+/-) - - -
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) - - -

Tindakan: …………..
 Airway (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 O2 4-6 liter/menit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 IVFD … cc/24 jam
 Pasang kateter (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 USG obstetrik (opsional)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Obat obatan:
 Mengikuti terapi ………………
medikamentosa (+) - - - ………………
preeklampsia – eklampsia ………………
 Pemberian dexamethason
rescue (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
a. Antepartum : double
strentgh dexamethosene,
jika didapatkan :
- trombosit < 100.000/ml
-trombosit 100.000 – (+) - - -
150.000
Dexamethason 10 mg IV
tiap 12 jam
b. Postpartum
diberikan 10 mg IV tiap 12 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
jam 2 kali.
c. Terapi dihentikan bila
- trombosit > 100.000/ml (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
- penurunan LDH (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Nutrisi: TKTP (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..

Mobilisasi: bertaha aktif Aktif Aktif …………..
p
Hasil (Outcome):
 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

1
Pendidikan/Rencana Penjelasan Konseling KB,
Pemulangan: hari mengenai Kontrol
penyakit poliklinik
obgin, tgl, jam,
dokter
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama Sindroma HELLP O14.22  Airway
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  O2 4-6 liter/menit
Dokter ………………………. ………..  IVFD … cc/24 jam
Penanggung ……………………… ………..  Pasang kateter tetap
Jawab Pasien
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  USG obstetrik ……………….
............................. ………………………. ………..  ……………….
……………………… ………..  ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….