CLINICAL PATHWAYS

Rumah Sakit Graha Hermine

Persalinan Preterm

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

………………………………………… … th … kg … cm …………………………….

Diagnosis Awal: Persalinan preterm Kode ICD 10 : P07.32 Rencana rawat : hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)

Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:

 Penyakit Utama PP PP PP PP

 Penyakit Penyerta (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

 Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..

 Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..

Pemeriksaan Penunjang:

 DL …………..
 CT/BT

Tindakan: …………..

 Airway
 O2 4-6 liter/menit
 IVFD … cc/24 jam
 Koreksi dehidrasi,
anemia, atasi syok

Obat obatan:

- Obat tokolitik ………………

a. gol. Beta mimetik :
sabutamol 20- ………………
50µg/mnt/infus
terbutalin 10-215µg/menit ………………
- Magnesium Sulfat
Prenteral : 4-6g/i.v bolus
selama 20-30 menit, infus
2-4 gram/ jam
( maintenance )

Nutrisi: TKTP (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) …………..

Mobilisasi: bertaha aktif Aktif Aktif …………..

p

Hasil (Outcome):

 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pendidikan/Rencana Penjelasan Konseling KB,

Pemulangan: hari mengenai Kontrol
penyakit poliklinik
obgin, tgl, jam,
dokter

Varians:

Jumlah Biaya …………..

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

……………………
PPDU: ……………  Utama Persalinan Preterm P07.32  Airway

PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  O2 4-6 liter/menit

Dokter ………………………. ………..  IVFD … cc/24 jam

Penanggung ……………………… ………..

Jawab Pasien
 Komplikasi ……………………… ………..  ……………….
(DPJP):
………………………. ………..  ……………….
.............................
……………………… ……….. ……………….

Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….