LAPORAN KASUS

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

(DEMAM DENGUE BERDARAH)

Oleh:
dr. Ferry Fhrans Valentinus Karo Karo

Konsulan Penyakit Dalam:

dr. Gita Efriani, Sp.A

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

DEPARTEMEN PEDIATRIK
RSUD KAB. BELITUNG TIMUR
BELITUNG TIMUR
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul “Dengue
Hemorrhagic Fever”.
Penulisan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan
program dokter internsip periode IV 2018/2019.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Gita Efriani, Sp.A
yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan
laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, baik
dari segi isi maupun susunan bahasanya. Maka dari itu, penulis mengharapkan saran dan
kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga
makalah laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Manggar, 09 Januari 2019

Penulis

2
 PENDAHULUAN

Definisi
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
hemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan
di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)
adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. 1,2

Etiologi
Demam dengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan
oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4, dan ditularkan melalui perantara
nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. 1 Dari 4 serotipe dengue
yang terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti dengan serotipe DEN-2.
Infeksi dengan satu serotipe tidak melindungi terhadap yang lain, dan
infeksi pada demam dengue dapat beresiko menjadi Demam Berdarah
Dengue (DBD) dan sindrom syok dengue.3

Epidemiologi
Epidemi demam berdarah pertama dilaporkan terjadi pada tahun 1779
hingga tahun 1780 di Asia, Afrika, dan Amerika Utara. Terjadinya wabah
secara simultan di 3 benua menunjukkan bahwa virus melalui vektor
nyamuk yang mempengaruhi distribusi penyakit demam dengue di
seluruh dunia yang beriklim tropis dalam kurung waktu 200 tahun.4
Wabah demam berdarah di daerah perkotaan yang dipenuhi A.
aegypti mungkin menjadi ledakan hingga 70-80% populasi mungkin
terlibat. Ketika demam berdarah menjadi endemik, anak-anak dan orang

3
asing yang rentan mendapatkan penyakit yang jelas, orang dewasa
biasanya kebal.5
Saat ini sekitar 2,5 miliar orang, atau 40% populasi dunia tinggal di
daerah yang beresiko terkena virus dengue. Demam berdarah endemic
setidaknya pada 100 negara di Asia, Pasifik, Amerika, Afrika dan Karibia.
WHO memperkirakan bahwa 50 sampai 100 juta infeksi terjadi setiap
tahun termasuk 500.000 kasus DBD dan 22.000 kematian, biasanya pada
anak-anak.3
Kementerian Kesehatan RI mencatat jumlah penderita DBD di
Indonesia pada bulan Januari-Juni 2016 sebanyak 8.487 orang penderita
DBD dengan jumlah kematian 108 orang. Golongan terbanyak yang
mengalami DBD di Indonesia  pada usia 5-14 tahun mencapai 43,44% dan
usia 15-44 tahun mencapai 33,25%.6

Klasifikasi & Diagnosis

1. Demam Dengue
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji torniquet positif
 Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah, atau di sekitar rumah
 Leukopenia <4.000/mm3
 Trombositopenia <100.000/mm3
Jika ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala
lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.
2. Demam Berdarah Dengue
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus (kontinu)
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji torniquet positif
 Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah, atau di sekitar rumah
 Hepatomegali
 Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala:

4
 - Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data
populasi menurut umur
- Ditemukan adanya efusi pleura, asites
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
 Trombositopenia <100.000/mm3
Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan
plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
Tanda bahaya (warning signs) untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok
pada penderita DBD:
- Demam turun tapi keadaan anak memburuk
- Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
- Muntah yang menetap
- Letargi, gelisah
- Peradarahan mukosa
- Pembesaran hati
- Akumulasi cairan
- Oliguria
- Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah
trombosit
- Hematokrit awal tinggi
3. Demam Berdarah Dengue dengan Syok
 Memenuhi kriteria DBD
 Ditemukan tanda dan gejala syok hipovolemik baik yang terkompensasi maupun
yang dekompensasi
 Tanda dan gejala syok terkompensasi:
- Takikardia
- Takipnea
- Tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik) <20 mmhg
- Waktu pengisian kapiler (capillary refill time/CRT) >2 detik
- Kulit dingin
- Produksi urin (urine output) menurun, <1 ml/kgBB/jam
- Anak gelisah

5
  Tanda dan gejala syok dekompensasi
- Takikardia
- Hipotensi (sistolik dan diastolik turun)
- Nadi cepat dan kecil
- Pernapasan Kussmaul
- Sianosis
- Kulit lembab dan dingin
- Profound shock: nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur
4. Expanded Dengue Syndrome
Memenuhi kriteria DD atau DBD baik disertai syok maupun tidak, dengan manifestasi
klinis komplikasi infeksi virus dengue atau dengan manifestasi klinis yang tidak biasa,
seperti tanda dan gejala:
 Kelebihan cairan
 Gangguan elektrolit
 Ensefalopati
 Ensefalitis
 Perdarahan hebat
 Gagal ginjal akut
 Haemolytic Uremic Syndrome (HUS)
 Gangguan jantung: gangguan konduksi, miokarditis, perikarditis
 Infeksi ganda7

Diagnosis Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien
tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin,
hematokrit, jumlah trombsosit dan hapusan darah tepi untuk melihat
adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)
ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR
(Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik
yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi

6
spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG lebih
banyak.
Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:
 Leukosit: dapat normal atau menurun.
 Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8
 Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan
hematokrit >20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
 Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
 Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
 SGOT/SGPT dapat meningkat
 Ureum/kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal
 Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
 Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah
atau komponen darah.
 Imunoserologi dilakukan pemeriksaan igM dan igG terhadap dengue
 IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah
60-90 hari.
 IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder
igG mulai terdeteksi hari ke 2.
 Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari
perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.
 NS 1: Antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari
kedelapan. Sensitivitas antigen NS1 berkisar 63%-93,4% dengan spesifisitas 100%
sama tingginya dengan spesifisitas gold standard kultur virus. Hasil negatif antigen
NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.8

7
 Gambar 1. Peningkatan dan penurunan kadar NS1, IgM, dan IgG dengue dalam
darah.

IgM (+) IgG (-) Infeksi primer

IgM (+) IgG (+) Infeksi
sekunder
IgM (-) IgG (+) Pernah
terinfeksi
IgM (-) IgG (-) Tidak terinfeksi

Tabel 1. Waktu perjalanan penyakit infeksi virus dengue primer dan sekunder,
serta metode diagnostik yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi virus
dengue.

Patogenesis dan Patofisiologi

Nyamuk Aedes aegypti yang tidak terinfeksi akan terjangkit oleh virus
pada saat menghisap darah yang telah terinfeksi. Virus tersebut
berkembang di dalam nyamuk selama 1 hingga 2 minggu dan saat virus
sudah sampai ke kelenjar ludah, virus dapat ditularkan ke manusia pada
saat nyamuk menghisap darah, yang bisa terjadi beberapa kali sehari
selama masa hidup nyamuk (1 hingga 4 minggu). Setelah ditukarkan
melalui gigitan nyamuk, virus tersebut bereplikasi di nodus limfe lokal dan

8
dalam 2 sampai 3 hari tersebar melalui darah ke berbagai jaringan. Virus
ini bersirkulasi di dalam darah sekitar 4 sampai 5 hari pada fase febris dan
menghilang dari darah dalam sehari saat demam turun.
Patogenesis dari severe dengue belum jelas. Hipotesis yang dominan,
yaitu antibody-dependent enhancement (ADE), mendalilkan bahwa pada
saat infeksi sekunder, non-neutralising antibodies yang sudah ada
mengopsonisasi virus dan meningkatkan pengambilan dan replikasi di
makrofag. Infeksi sekunder bisa memperbanyak jumlah virus yang masuk
dan manifestasi dari severe dengue dipercaya diakibatkan oleh replikasi
virus yang merangsang monosit yang terinfeksi untuk mengeluarkan
mediator vasoaktif.9

Gambar 2. Patogenesis dan patofisiologi demam dengue.

Tujuan
Memahami teori mengenai demam dengue dan melaporkan kasus
demam dengue.

Kasus

9
 An. M, anak laki-laki, usia 9 tahun 9 bulan dibawa ke RSUD Belitung
Timur pada tanggal 06 Januari 2019 jam 19:40 dengan BB: 32 kg, TB: 130
cm, IMT: 18..9 (kesan: normoweight), datang dengan keluhan utama
demam. Demam dialami 5 hari SMRS, demam bersifat naik turun tetapi
tidak pernah mencapai suhu normal, demam turun apabila diberi obat
penurun demam. Demam bersifat tinggi, menggigil tidak dijumpai.
Riwayat muntah dijumpai, os muntah saat diberi makan, frekuensi
muntah 3x sehari dengan volume muntah sesuai apa yang dimakan, kira-
kira 1 cup gelas kecil. Nyeri kepala dijumpai di seluruh kepala sejak 3 hari
SMRS, bersifat seperti ditekan benda berat, dijumpai pusing saat nyeri
kepala. Sakit perut dijumpai 1 hari SMRS, sakit perut dirasakan seperti
kram, tidak menjalar, dan tidak dipengaruhi oleh konsumsi makanan
tertentu, sakit perut dirasakan selama 10 menit. Lemas dijumpai sejak 1
hari SMRS. Riwayat mimisan dijumpai 3 hari lalu, tetapi perdarahan gusi
dan ruam kulit tidak dijumpai. Nyeri otot dan sendi tidak dijumpai. BB
menurun tidak dijumpai, nyeri menelan tidak dijumpai. Keluarga os
mengakui bahwa os sering jajan sembarangan.
Riwayat Penggunaan Obat : Parasetamol
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Riwayat Penyakit Keluarga :-
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : os lahir secara spontan dibantu oleh
bidan, hamil aterm dengan BBL: 2720 gram,
PB: 51 cm, segera menangis, riwayat biru atau
kuning tidak dijumpai.
Riwayat Imunisasi : lengkap

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Sens. : Compos Mentis
BB : 32 kg
TB : 130 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 108x/i
RR : 24x/i

10
 Suhu : 39.0C
VAS :4

Status Lokalisata
Kepala : Mata : pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+,
conjunctiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-)
T/H/T: tonsil T2/T2, tidak hiperemis, koplik's spots (-)
Leher : tidak dijumpai pembesaran KGB
Dada : Inspeksi : simetris fusiformis, tanpa retraksi
Palpasi : gerak dada simetris, stem fremitus simetris,
tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, reguler, tanpa ronki
denyut jantung reguler, tanpa murmur
Abdomen : soepel, peristaltik dijumpai, hepar dan lien tidak teraba,
tidak dijumpai asites
Ekstremitas: hangat, CRT <3 detik, rumple leed (-), edema (-), rumple
leed (+).

Hasil Laboratorium
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11.8 12.0-16.0 g/dL
Hematokrit 33.8 37-41 %
Leukosit 6.900 4.500-13.500
38.000 150.000-440.000
Hitung Jenis
Eosinofil 1.0 1-6 %
Basofil 0.0 0-1 %
Netroufil Segmen 22.0 50-70 %
Limfosit 30.0 20-40 %
Monosit 47.0 2-8 %
Imunoserologi
Dengue IgG Positif Negatif
Dengue IgM Negatif Negatif

Diagnosis Banding

11
 1. Demam Berdarah Dengue
2. Demam Dengue
3. Chikungunya
4. Malaria
5. Leptospirosis
6. Thypus
Diagnosis Kerja
Demam Berdarah Dengue
Terapi
- Rawat inap
- IVFD RL 45 gtt/i makro
- Parasetamol 3x250 mg PO
- Inj Ondansetron 2x2 mg IV
- Inj OMZ 2x20 mg IV
- Balans diuresis per 6 jam

Follow up day 1 S: Demam pagi ini (-), nyeri kepala (-) nyeri sendi (-) , mual
07/01/19 dan muntah (-)
O: Sens: compos mentis. Suhu: 36,8C
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-)
Hidung: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher: Pembesaran KGB (-) , massa (-)
Dada: Simetris fusiformis, reguler, retraksi (-)
Frekuensi Jantung : 98 x/i, reguler, tanpa desah
Frekuensi Nafas : 22 x/i, reguler, tanpa ronki
Perut: Soepel , peristaltik normal
Hepar dan lien tidak teraba
A.gerak : Akral hangat, CRT <3 detik
Nadi : 98 x/i, reguler, t/v cukup
TD : 120/60 mmHg

12
 Hasil Laboratorium:
Darah Lengkap
Hb: 12.2 g/dL
Leu: 7.200
Ht: 34,6%
Trombosit: 72.000
A: Demam Berdarah Dengue
P: Rawat inap
- IVFD RL 45 gtt/i makro
- Parasetamol 3x250 mg PO
- Inj Ondansetron 2x2 mg IV
- Inj OMZ 2x20 mg IV
- Balans diuresis per 6 jam
Follow Up Day 2 S: Demam pagi ini (-) nafsu makan membaik (+)
08/01/19
O: Sens: Compos mentis. Suhu: 36,8C
Kepala: Mata: refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-)
Hidung: dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher: Pembesaran KGB tidak dijumpai, massa (-)
Dada: Simetris fusiformis, reguler, tanpa retraksi
Frekuensi Jantung: 96x/i , reguler, tanpa desah
Frekuensi Nafas: 24x/i , reguler, tanpa ronki
Perut: Soepel, peristaltik normal
Hepar dan lien tidak teraba
A.gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik
Hasil Laboratorium:
Darah Lengkap
Hb: 12,4 g/dL
Leu: 6700
Ht: 37,1%
Trombosit: 107.000
A: Demam Berdarah Dengue (perbaikan klinis)

13
 P: - Rencana PBJ

Diskusi
Dalam laporan kasus yang ditangani, pasien didiagnosis dengan
diagnosis awal demam berdarah dengue melalui anamesis dan
pemeriksaan fisik. Ditegakkan dari demam tinggi selama 5 hari yang
muncul tiba-tiba, ditambah dengan gejala nyeri kepala, riwayat mimisan
saat demam (+), dan rumple leed (+).
Menurut Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue
pada Anak IDAI (2014), pasien dengan diagnosis klinis demam dengue
dapat berubah menjadi demam berdarah dengue jika demam disertai dengan
dua atau lebih manifestasi klinis di bawah ini, ditambah bukti perembesan plasma dan
trombositopenia:
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus (kontinu). Sesuai dengan
kasus, demam tinggi selama 2 hari yang timbul mendadak dan terus-menerus.
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji torniquet positif.
Tidak terdapat pada kasus.
 Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital. Sesuai dengan kasus, dijumpai nyeri
kepala.
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah, atau di sekitar rumah. Sesuai
dengan kasus, dengan riwayat keluarga sedang menderita demam dengue.
 Hepatomegali. Tidak terdapat pada kasus.
 Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala (tidak terdapat
pada kasus):
- Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data populasi
menurut umur
- Ditemukan adanya efusi pleura, asites
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
 Trombositopenia <100.000/mm3. Tidak terdapat pada kasus, trombosit 288.000/mm3.
Dapat disimpulkan bahwa pasien pada kasus ini didiagnosis dengan demam berdarah
dengue.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention And Control, New Edition
2009, World Health Organization p5.
2. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever Information for Health Care Practitioners 1st ed.
U.S. Department Of Health And Human Services Centers for Disease Control and
Prevention; 2009
3. Alberta Health Public Health Notifiable Disease Management Guidelines Dengue Fever.
Government Of Alberta. 2012. Available from:
http://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Dengue-Fever-2012.pdf
4. Demam Berdarah DENGUE: Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan, dan Pengendalian
WHO. 2nd ed. p. 11.
5. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s
Principles of Internal Medicine : Arthropod-Borne and Rodent-Borne Virus Infections.
Edisi ke-19. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015. h. 1319-67
6. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi Kementerian Kesehatan RI. Buletin Jendala
Epidemiologi Demam Berdarah Dengue. Jakarta; 2010 p. 6.
7. Hadinegoro, S.R., Moedjito, I. and Chairulfatah, A., 2014. Pedoman diagnosis dan
tatalaksana infeksi virus dengue pada anak. Jakarta: Badan penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia.
8. Suhendro, Leonard N, Khie C, Herdiman T.P., Demam Berdarah Dengue. Buku ajar Ilmu
Penyakit Dalam.Jakarta. 2014.p:529-548.
9. World Health Organization, 2005. Dengue, dengue haemorrhagic fever and dengue shock
syndrome in the context of the integrated management of child illness. http://www. who.
int/child-adolescent-health/.

15