I.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Mulai Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
III. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nomor Tanggal Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Perolehan

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Cerai/ Hidup
Meninggal

2. Anak

Tempat,
Tanggal Pekerjaan/ Posisi
No NIK NIP** NAMA
Jabatan
Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir

3. Orangtua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan
Lahir Jabatan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Status Status

No NIK NIP** NAMA Perusahaan/ Institusi
Lahir Jabatan Perkawinan Hidup

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP
PERLU

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
……………,……………
Yang membuat

(………………………………)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS