FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : VII TRIWULAN III

SEKOLAH : MTSN KALABAHI TAHUN 2019
PUSKESMAS PEMBINA : Kenarilang
KAB/KOTA : Alor

KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH Jmlh

Jmlh
Jmlh TTD yg
NO NAMA SISWA TEMPAT TANGGAL LAHIR NIK KELAS TTD yg
Agustus September Oktober Minggu di
di dapat
I II III IV I II III IV I II III IV minum
1 Adinda Isdayani Abdullah Kalabahi, 01 Maret 2007 7 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 10 10
2 Ayu Pertiwi Sira Kalabahi, 26 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
3 Dewi Artika A. Kalabahi, 17 Januari 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
4 Fajriah Maharani Makau Kalabahi, 20 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
5 Farikha Viza Lamongan, 26 November 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
6 Ivana Tania Ratu Ahmad Hila Kalabahi, 12 Februari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
7 Meisya Tiara Maleng Kalabahi, 18 Mei 2007 7 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 10 10
8 Nabila Suci Nur Hikmah Kalabahi, 02 Juli 2005 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
9 Nia Rahmawati Mautuka Kalabahi, 25 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
10 Nur Laila Mehali Alor, 22 November 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
11 Shandi Aulia Bapang Tameming, 29 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
12 Alifa P. Syafwania Moupulo Kalabahi, 18 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
13 Fadhillah Amaliyah Koko Kalabahi, 11 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
14 Irmatu Sholikah Mahali Malang, 19 Desember 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 12 11 11
15 Ismirandah Bain Kadelang, 20 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
16 Mia F. Kamahi Kupang, 17 Mei 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
17 Putri Laila Hasan Kalabahi, 06 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
18 Reva Saputri Maine Alor, 02 Desember 2007 7 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 12 11 11
19 Riska Aulia Beri Kalabahi, 16 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
20 Shifa Khairun Nisa Kalabahi, 27 November 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
21 Siti Hajar A. Paitei Tamalpei, 06 November 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
22 Suryani Djaha Kalabahi, 28 Agustus 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
23 Ayu Sri Imelda Mau Kalabahi, 14 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
24 Cinta Ramadhani Sogo Kalabahi, 28 September 2007 7 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 12 10 10
25 Fatima Syukur Bainsyah Batuputih, 04 Maret 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
26 Firsa Rahmadhani Bay Kalabahi, 22 September 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
27 Hidayati Nuraini Ahmadibrama Kalabahi, 20 Mei 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
28 Inang Putri Tana Kalabahi, 13 Maret 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
29 Naurah Amalia S. Daka Kalabahi, 26 Januari 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
30 Nurfitri Ulfiah Ramadhani Awo Larantuka, 14 September 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
31 Rahmawati Daing Kalabahi, 28 Juli 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
32 Salmia Kalabahi, 15 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
33 Sri Susi Rosalinda Yunitasari Kalabahi, 20 Mei 2007 7 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 11 11
34 Waode Qosimah Salsabillah Kalabahi, 16 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
35 Astuti Sulistiawati Haju Lefo Kisu, 09 Oktober 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
36 Lutfiana Syahrani Made Kalabahi, 25 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
37 Lia Primadanty Daka Kupang, 07 Desember 2007 7 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 11 11
38 Marsyah Aulia Bay Gawi Singaraja, 01 Januari 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
39 Miranda Wardani Saleh Waiwagang, 26 April 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
40 Nabila Adisty Hasan Kalabahi, 13 Desember 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
41 Nafisa Citra Aulya Duru Paddang Tameming, 22 Maret 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
42 Nailah Nadifah Mujakir Koho Kalabahi, 19 Februari 2008 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
43 Puput Cahyati Bahrun Kalabahi, 30 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
44 Sabicha P. Alina Alor, 25 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
45 Saskia Herawati Ola Kalabahi, 02 November 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
46 Siti Fadilla S. Puling Lembata, 13 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
47 Bintang Cahya Aqilla Toda Kalabahi, 24 Februari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
48 Dila Fadillah Serangkai Moru, 29 Oktober 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 12 11 11
49 Maulidiyah Putri Isma Kalabahi, 24 Maret 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
50 Najmiatun Az-Zahra HR Kupang, 27 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
51 Nur Iho Kalabahi, 15 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
52 Sari Risdayanti Kalabahi, 23 Desember 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
53 Sasmita Y. Koso Kalabahi, 14 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
54 Sulistiawati Kesi Kalabahi, 04 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
55 Tiara A. Lahiri Kalabahi, 10 Maret 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
56 Wa Windi Molona, 12 Desember 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
57 Zaenab Sira Kalabahi, 24 Desember 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
58 Zainab Binti Syukur Kalabahi, 12 Februari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
59 Afi Jubair Yusuf Kalabahi, 09 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
60 Anggun Zalzabila Bela Kalabahi, 29 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 11 11
61 Bunga Tanjung Kalabahi, 19 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
62 Khadija Safira Hasan Domloli, 03 Desember 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
63 Khalilah N. Abdullah Kalabahi, 01 Februari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
64 Marwah Salim Pulau Buaya, 24 Oktober 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
65 Raya Adya Rahmad Kalabahi, 12 Agustus 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
66 Rizky Trihapsari Rayes Kalabahi, 21 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
67 Srikandi Ulumando Alor, 28 Februari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
68 Tazkia Salsabila Zainuddin Kupang, 18 September 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
69 Ummi Ainsyam Aqeela Luki, 07 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
70 Astika Abdullah Kalabahi, 18 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
71 Aulia Daryati Guhir Kalabahi, 19 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
72 Dila Sabrina Sragen, 17 Juli 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
73 Istiqoma Wondo Kalabahi, 27 Agustus 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
74 Nuraida Duka Domloli, 04 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
75 Resky Ernanda Syam Kalabahi, 03 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
76 Siti Sulastri Abdullah Domloli, 13 November 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
77 Tania Anindita Tahir Kadelang, 03 Agustus 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
78 Vita Havija Sallo Kalabahi, 29 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
79 Zahratun Nisa Hamid Kalabahi, 07 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
80 Alifa Jalika Hasim Lewoleba, 09 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
81 Ananda Dwisari Juru Kalabahi, 22 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
82 Irly Nampira Kalabahi, 09 Oktober 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
83 Kharisma Cahya Mawaddah Kalabahi, 13 April 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
84 Nur Asri Ibrahim Kalabahi, 14 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
85 Rafika Ariyani Wahab Kalabahi, 22 Juli 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
86 Riandra Ayu Lestari Kalabahi, 16 Maret 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
87 Shafa Khairun Nisa Kalabahi, 27 November 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
88 Sintia Cicin Saulus Kalabahi, 05 Mei 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
89 Siti Fatima Abdullah Kau Kalabahi, 27 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
90 Srimulyani Beleng Adang, 20 Juni 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
91 Syiva Arum Kalabahi, 21 Mei 2006 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
92 Tri Aishia Kalabahi, 25 Januari 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
93 Zafika Rahardiany Koho Kalabahi, 06 Maret 2007 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : VIII TRIWULAN III

SEKOLAH : MTSN KALABAHI TAHUN 2019
PUSKESMAS PEMBINA : Kenarilang
KAB/KOTA : Alor

KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH Jmlh

Jmlh
Jmlh TTD yg
NO NAMA SISWA TEMPAT TANGGAL LAHIR NIK KELAS TTD yg
Agustus September Oktober Minggu di
di dapat
I II III IV I II III IV I II III IV minum
94 Adelia tupong Alor, 03 Juli 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
95 Aulia Afidah T. Makassar, 02 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
96 Azmia Zahra Kalabahi, 30 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
97 Fadilla Sudirman Anwar Kalabahi, 06 Januari 2006 8 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
98 Iis Muhdalifa Kalabahi, 16 Oktober 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
99 Izmaniar Kalabahi, 21 Mei 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
100 Mezzaluna Ramadhan Garoda Alaang, 11 Mei 2007 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
101 Najwa Afrania H. Ilyas Nampira Kalabahi, 27 Juli 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
102 Nur Intan Sulaiman Kalabahi, 31 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 12 11 11
103 Nuraini Afifa Abdulatif Kalabahi, 04 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
104 Puput Anggraini Alor, 19 September 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
105 Rogayah Fatni Kamis Pepela, 28 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
106 Saskia Mutmainah Daing Kalabahi, 09 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 12 11 11
107 Sitti Sumarni Lehidonu Kalabahi, 21 Juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
108 Umirati Safitri Abdullah Kalabahi, 31 Oktober 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
109 Aida Tang Batuputih, 10 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
110 Aulia Ramadani Tanjengan, 24 September 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
111 Cahya Juniarti Shakila Ode Kalabahi, 02 Juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
112 Izzaty Zaenab Laa Batam-Riau, 05 Agustus 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
113 Maya Utari Dasing Kalabahi, 23 Oktober 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

114 Nadhien Attifah Rochmadani Djawa Kalabahi, 28 September 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

115 Neneng Fajriyati Mukolang Abila, 14 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
116 Nurasia Kasim longso Alor, 11 Desember 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
117 Putri Ramadhani Sogo Kalabahi, 14 November 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 11 11
118 Rahmayanti Bela Kalabahi, 30 Maret 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
119 Sasya Putri Adidilla Beleng Kalabahi, 08 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
120 Sri Hariyati A. Sukiman Pulau Buaya, 26 Oktober 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
121 Ummi Nurlizzah Moka Batam, 09 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
122 Zakiyah Pratiwi Kalabahi, 03 Agustus 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
123 Ainul Sriyati Ali Kalabahi, 29 Maret 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
124 Auliah Azizah P. Pure Baranusa, 24 Juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
125 Bintang Alhamda Marizka Nampira Kalabahi, 09 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
126 Iffah Nafsiyyah Is Lelang Kalabahi, 19 Maret 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
127 Jiran Aidyca Basri Alor, 16 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
128 Muthiah M. Bakri Kalabahi, 23 September 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
129 Norma Saraswati Usman Kalabahi, 09 Maret 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
130 Nurfitri Ramadani Daka Kalabahi, 13 Oktober 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
131 Putri Salsa Bila Kalabahi, 16 April 2006 8 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 12 11 11
132 Rukayah A. Sardin Pulau Buaya, 27 Febuari 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
133 Safitri Djae Kalabahi, 24 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
134 Shifa Aun Jannah Bela Kalabahi, 17 Agustus 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
135 Soraya Windiardani Kia Dulolong, 03 Januari 2007 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
136 Alliyah Fauziyyah Sugiharto. E Kupang, 04 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
137 Avril Pendo Kalabahi, 21 Oktober 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
138 Fat`hia Salamah Burhan Kalabahi, 04 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
139 Indah Sulastri Hiko 09 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
140 Julaiha Juma Domloli, 27 September 2005 8 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 12 11 11
141 Maulayya Salwaa Alfajry Kia Kalabahi, 22 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
142 Novia Ahmad Bara Kalabahi, 21 Juni 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
143 Nurlaila Ataurung Lefo Kisu, 25 Februari 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
144 Rafikkah Wahid Hadi Bandung, 05 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
145 Siti Hajar Maftuha Pure Baranusa, 09 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

146 Sumiati A. Mau Baranusa, 27 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

147 Walia Talathofa Kalabahi, 19 Februari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
148 Aisyah Salfa Madza Jember, 26 Juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
149 Ayu Anjani Kasim Domloli, 23 Januari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 11 11
150 Devi Astria Moka Kalabahi, 09 Desember 2004 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
151 Febriami Zahra Guhir Kalabahi, 06 Februari 2006 8 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 12 10 10
152 Indi Romla Natalya Jufri Kalabahi, 24 Desember 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
153 Manzilatul Laily Elias Nampira Kalabahi, 14 Maret 2007 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
154 Muzdalifah K. Saleh Moru, 16 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
155 Nur Ain Apryani Kalabahi, 15 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
156 Nurul Hikmah Aqidah Makassar, 27 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
157 Rahdia Ramadani Nira Kalabahi, 20 Oktober 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
158 Rabiatul Adawia Kalurung Kalabahi, 26 juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
159 Suratma Ningsih Dolu Kalabahi, 12 Agustus 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
160 Andi Nur Fadilah Yamin Kalabahi, 02 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
161 Ayunda Khairunisa Nampira Kalabahi, 24 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
162 Dewi Lestari Kalabahi, 11 Maret 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
163 Fitri Rianti Fernandes Watatuku, 03 Agustus 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
164 Indriyani Bual Kalabahi, 15 Maret 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
165 Marlisa Koda Kalabahi, 14 Juli 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
166 Nadira Qurrota A`yun Lembar, 20 Mei 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
167 Nur Aulia Mahdi Kalabahi, 13 Juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
168 Nurmiyati Lata Kalabahi, 17 September 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
169 Rahmawati Ilyas Kalabahi, 19 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
170 Salsabila Kalabahi, 23 November 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
171 Siti Zubaida D. Mau Baranusa, 04 September 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
172 Sutina Gay Baranusa, 07 Agustus 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
173 Desniati Batam, 14 Desember 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
174 Arini Damayanti Dg Sewang Kalabahi, 25 Maret 2003 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
175 Aziza Abdurahman Kalabahi, 18 Juni 2006 8 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 11 11
176 Diah Aulia Lamadaung Alor, 17 Juli 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 12 12

177 Hatija Rumaisa Akbar Kalabahi, 11 Juli 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

178 Ismah Ainunnafisah Iho Kalabahi, 12 September 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
179 Marwah Dwiazizah Kammis Kalabahi, 06 Desember 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
180 Naila Qurata A`yun Kalabahi, 07 April 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
181 Nur Salsabillah Haju Lefo Kisu, 29 September 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
182 Pine Ramadhani Dj. Mudiloang Batam, 26 Oktober 2005 8 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 11 11
183 Rahmadania Kura Nangi Kadelang, 11 Oktober 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
184 Saskia Ina Djawa Moru, 19 November 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
185 Sitti Mariam Panara Kalabahi, 27 Oktober 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
186 Triyana Fallo Kalabahi, 08 Agustus 2005 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
187 Zhara Andini Putri Rasti Kapitan Kalabahi, 02 Februari 2006 8 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 11 11
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : IX TRIWULAN III

SEKOLAH : MTSN KALABAHI TAHUN 2019
PUSKESMAS PEMBINA : Kenarilang
KAB/KOTA : Alor

KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH Jmlh

Jmlh
Jmlh TTD yg
NO NAMA SISWA TEMPAT TANGGAL LAHIR NIK KELAS TTD yg
Agustus September Oktober Minggu di
di dapat
I II III IV I II III IV I II III IV minum
188 Adinda Dwi Anggraeni 9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 11 11
189 Fathatun Rohmah 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
190 Inayatullah Ariyanti Lily 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
191 Karina Radhiatun Daing 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
192 Nuraini Ramadhani 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
193 Nurlaila Mou 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
194 Putri Anggraini Puling 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
195 Siti Ngurosatul hikmah 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
196 Tri Adiningsi Duru 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
197 Tya Astuti Imran Karim 9 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 11 11
198 Auliah Abd. Djafar 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
199 Ayu Rosida D. Baso 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
200 Delfi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
201 Husna H. Umar Kalabahi, 06 Juni 2005 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
202 Irma Yanti Dara Yani 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
203 Jiilaan Salsabillah Tupong 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
204 Rabiah Maulida 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
205 Sofiah An`nafsal Azkiyyah 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
206 Yuniarti Enga 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
207 Ana Qomariah A. Maro 9 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 12 11 11

208 Inang Aulia Rais 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

209 Mawahdah Abdullah Lema 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
210 Nazwa Ramadhani Junaidin 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
211 Ocha Alfiati Tamolung 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
212 Rafita Ciciyani Duka 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
213 Rani Syahputri Dakadjo 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
214 Rawdlotul Jannah Thohir 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
215 Ummy Kalsum Muhammad Rivan 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
216 Wahyuni Solo 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
217 Ananda Fadilah Samah 9 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 12 11 11
218 Inang Naila Mustapa 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
219 Muhaimi Abdullah Lema 9 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 12 11 11
220 Mutiah Rahmania Taat Sira 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
221 Nasti Sabirin Bahri 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
222 Naila Widayanti 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
223 Nurhasanah Badu 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
224 Putri Kalake 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
225 Siti Fauziah Kawaka 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
226 Siti Khadijah Kawali 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
227 Sri Wahyuni Sogo 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
228 Rosmiyah Atiqa Onesatonda, 03 Juni 2005 9 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 12 11 11
229 Ade Tri Pratama 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
230 Anjani Ibrahim 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
231 Bunga Rifanda Aleng 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
232 Cindy Aulia Tulimau 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
233 Desy Nurbaya 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
234 Faizzatul Insiyyah 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
235 Farillah Aflah Reza Kou 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
236 Ina Maharani Bahrudin 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
237 Keisya Laluna Sutio 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
238 Nesya Syafira Abdul Nasir 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
239 Nurul Ainun Lopa 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

240 Puspita Rahma Maharani 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 12 12 12

241 Rahmadiani Fandradinda Tupong 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
242 Raissa Aadila Lazmi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
243 Risqyka Alya Putri 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
244 Siti Fatimah Bain 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
245 Syafitri Safrudin 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
246 Tiara Safitri Mukhtar 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
247 Tiffany Syuaib 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
248 Tita Riyanti 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
249 Alfi Syahri H. Tahir 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
250 Anisah Nawwar Umasugi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
251 Astrid Kinanggi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
252 Astuty R. Djawa 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
253 Cahaya Lutfia 9 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 12 11 11
254 Dela Claudya Asa 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
255 Dhini Anggraini A. Ramadhani 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
256 Fayla Rizkamevia Abdullah 9 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
257 Fitria Ainun Herawati Bay 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
258 Maharani Mahmud 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
259 Mutiara Nurul Fitra 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
260 Nurhabibah S. Basyir 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
261 Raina Aaqila Lazmi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
262 Riska Indiani Ola 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
263 Siti Aisyah Ola 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
264 Sri Indrawati Mou 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
265 Umi Rosiyati Rusdi Djadi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
266 Ade Mirani Tangi 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
267 Alia Putri Rinjani 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
268 Dwi Putri Rabaniyah 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
269 Fitriani Pesang 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
270 Hastuti Handayani I. Basyir 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
271 Jihan Syafitri Kopong 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

272 Rabia Usman 9 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12

273 Rahmiyati H. Bali 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
274 Siti Aminah A. Kusing 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
275 Sri Wahyuni Akmal Lema 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 12 12
276 Risnauly Nur Sasliana Nihan 9 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 12 10 10
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

TRIWULAN III

NO NAMA SISWA NIK Jumlah TTD

Jumlah Jumlah TTD % (Kolm % (Kolm
Yang Di
minggu Didapat 5/kolm 4 minum (kolm 7/kolm 4 x
(kolm 16) (kolm 17) x 100) 100)
18)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Adinda Isdayani Abdullah 12 12
2 Ayu Pertiwi Sira 12 12
3 Dewi Artika A. 12 12
4 Fajriah Maharani Makau 12 12
5 Farikha Viza 12 12
6 Ivana Tania Ratu Ahmad Hila 12 12
7 Meisya Tiara Maleng 12 12
8 Nabila Suci Nur Hikmah 12 12
9 Nia Rahmawati Mautuka 12 12
10 Nur Laila Mehali 12 12
11 Shandi Aulia Bapang 12 12
12 Alifa P. Syafwania Moupulo 12 12
13 Fadhillah Amaliyah Koko 12 12
14 Irmatu Sholikah Mahali 12 12
15 Ismirandah Bain 12 12
16 Mia F. Kamahi 12 12
17 Putri Laila Hasan 12 12
18 Reva Saputri Maine 12 12
19 Riska Aulia Beri 12 12
20 Shifa Khairun Nisa 12 12
21 Siti Hajar A. Paitei 12 12
22 Suryani Djaha 12 12
23 Ayu Sri Imelda Mau 12 12
24 Cinta Ramadhani Sogo 12 12
25 Fatima Syukur Bainsyah 12 12
26 Firsa Rahmadhani Bay 12 12
27 Hidayati Nuraini Ahmadibrama 12 12
28 Inang Putri Tana 12 12
29 Naurah Amalia S. Daka 12 12
30 Nurfitri Ulfiah Ramadhani Awo 12 12
31 Rahmawati Daing 12 12
32 Salmia 12 12
33 Sri Susi Rosalinda Yunitasari 12 12
34 Waode Qosimah Salsabillah 12 12
35 Astuti Sulistiawati Haju 12 12
36 Lutfiana Syahrani Made 12 12
37 Lia Primadanty Daka 12 12
38 Marsyah Aulia Bay Gawi 12 12
39 Miranda Wardani Saleh 12 12
40 Nabila Adisty Hasan 12 12
41 Nafisa Citra Aulya Duru Paddang 12 12
42 Nailah Nadifah Mujakir Koho 12 12
43 Puput Cahyati Bahrun 12 12
44 Sabicha P. Alina 12 12
45 Saskia Herawati Ola 12 12
46 Siti Fadilla S. Puling 12 12
47 Bintang Cahya Aqilla Toda 12 12
48 Dila Fadillah Serangkai 12 12
49 Maulidiyah Putri Isma 12 12
50 Najmiatun Az-Zahra HR 12 12
51 Nur Iho 12 12
52 Sari Risdayanti 12 12
53 Sasmita Y. Koso 12 12
54 Sulistiawati Kesi 12 12
55 Tiara A. Lahiri 12 12
56 Wa Windi 12 12
57 Zaenab Sira 12 12
58 Zainab Binti Syukur 12 12
59 Afi Jubair Yusuf 12 12
60 Anggun Zalzabila Bela 12 12
61 Bunga Tanjung 12 12
62 Khadija Safira Hasan 12 12
63 Khalilah N. Abdullah 12 12
64 Marwah Salim 12 12
65 Raya Adya Rahmad 12 12
66 Rizky Trihapsari Rayes 12 12
67 Srikandi Ulumando 12 12
68 Tazkia Salsabila Zainuddin 12 12
69 Ummi Ainsyam Aqeela 12 12
70 Astika Abdullah 12 12
71 Aulia Daryati Guhir 12 12
72 Dila Sabrina 12 12
73 Istiqoma Wondo 12 12
74 Nuraida Duka 12 12
75 Resky Ernanda Syam 12 12
76 Siti Sulastri Abdullah 12 12
77 Tania Anindita Tahir 12 12
78 Vita Havija Sallo 12 12
79 Zahratun Nisa Hamid 12 12
80 Alifa Jalika Hasim 12 12
81 Ananda Dwisari Juru 12 12
82 Irly Nampira 12 12
83 Kharisma Cahya Mawaddah 12 12
84 Nur Asri Ibrahim 12 12
85 Rafika Ariyani Wahab 12 12
86 Riandra Ayu Lestari 12 12
87 Shafa Khairun Nisa 12 12
88 Sintia Cicin Saulus 12 12
89 Siti Fatima Abdullah Kau 12 12
90 Srimulyani Beleng 12 12
91 Syiva Arum 12 12
92 Tri Aishia 12 12
93 Zafika Rahardiany Koho 12 12
 94 Adelia tupong 12 12
95 Aulia Afidah T. 12 12
96 Azmia Zahra 12 12
97 Fadilla Sudirman Anwar 12 12
98 Iis Muhdalifa 12 12
99 Izmaniar 12 12
100 Mezzaluna Ramadhan Garoda 12 12
101 Najwa Afrania H. Ilyas Nampira 12 12
102 Nur Intan Sulaiman 12 12
103 Nuraini Afifa Abdulatif 12 12
104 Puput Anggraini 12 12
105 Rogayah Fatni Kamis 12 12
106 Saskia Mutmainah Daing 12 12
107 Sitti Sumarni Lehidonu 12 12
108 Umirati Safitri Abdullah 12 12
109 Aida Tang 12 12
110 Aulia Ramadani 12 12
111 Cahya Juniarti Shakila Ode 12 12
112 Izzaty Zaenab Laa 12 12
113 Maya Utari Dasing 12 12
114 Nadhien Attifah Rochmadani Djawa 12 12
115 Neneng Fajriyati Mukolang 12 12
116 Nurasia Kasim longso 12 12
117 Putri Ramadhani Sogo 12 12
118 Rahmayanti Bela 12 12
119 Sasya Putri Adidilla Beleng 12 12
120 Sri Hariyati A. Sukiman 12 12
121 Ummi Nurlizzah Moka 12 12
122 Zakiyah Pratiwi 12 12
123 Ainul Sriyati Ali 12 12
124 Auliah Azizah P. Pure 12 12
125 Bintang Alhamda Marizka Nampira 12 12
126 Iffah Nafsiyyah Is Lelang 12 12
127 Jiran Aidyca Basri 12 12
128 Muthiah M. Bakri 12 12
129 Norma Saraswati Usman 12 12
130 Nurfitri Ramadani Daka 12 12
131 Putri Salsa Bila 12 12
132 Rukayah A. Sardin 12 12
133 Safitri Djae 12 12
134 Shifa Aun Jannah Bela 12 12
135 Soraya Windiardani Kia 12 12
136 Alliyah Fauziyyah Sugiharto. E 12 12
137 Avril Pendo 12 12
138 Fat`hia Salamah Burhan 12 12
139 Indah Sulastri Hiko 12 12
140 Julaiha Juma 12 12
141 Maulayya Salwaa Alfajry Kia 12 12
142 Novia Ahmad Bara 12 12
143 Nurlaila Ataurung 12 12
144 Rafikkah Wahid Hadi 12 12
145 Siti Hajar Maftuha Pure 12 12
146 Sumiati A. Mau 12 12
147 Walia Talathofa 12 12
148 Aisyah Salfa Madza 12 12
149 Ayu Anjani Kasim 12 12
150 Devi Astria Moka 12 12
151 Febriami Zahra Guhir 12 12
152 Indi Romla Natalya Jufri 12 12
153 Manzilatul Laily Elias Nampira 12 12
154 Muzdalifah K. Saleh 12 12
155 Nur Ain Apryani 12 12
156 Nurul Hikmah Aqidah 12 12
157 Rahdia Ramadani Nira 12 12
158 Rabiatul Adawia Kalurung 12 12
159 Suratma Ningsih Dolu 12 12
160 Andi Nur Fadilah Yamin 12 12
161 Ayunda Khairunisa Nampira 12 12
162 Dewi Lestari 12 12
163 Fitri Rianti Fernandes 12 12
164 Indriyani Bual 12 12
165 Marlisa Koda 12 12
166 Nadira Qurrota A`yun 12 12
167 Nur Aulia Mahdi 12 12
168 Nurmiyati Lata 12 12
169 Rahmawati Ilyas 12 12
170 Salsabila 12 12
171 Siti Zubaida D. Mau 12 12
172 Sutina Gay 12 12
173 Desniati 12 12
174 Arini Damayanti Dg Sewang 12 12
175 Aziza Abdurahman 12 12
176 Diah Aulia Lamadaung 12 12
177 Hatija Rumaisa Akbar 12 12
178 Ismah Ainunnafisah Iho 12 12
179 Marwah Dwiazizah Kammis 12 12
180 Naila Qurata A`yun 12 12
181 Nur Salsabillah Haju 12 12
182 Pine Ramadhani Dj. Mudiloang 12 12
183 Rahmadania Kura Nangi 12 12
184 Saskia Ina Djawa 12 12
185 Sitti Mariam Panara 12 12
186 Triyana Fallo 12 12
187 Zhara Andini Putri Rasti Kapitan 12 12
188 Adinda Dwi Anggraeni 12 12
189 Fathatun Rohmah 12 12
190 Inayatullah Ariyanti Lily 12 12
191 Karina Radhiatun Daing 12 12
192 Nuraini Ramadhani 12 12
193 Nurlaila Mou 12 12
194 Putri Anggraini Puling 12 12
195 Siti Ngurosatul hikmah 12 12
196 Tri Adiningsi Duru 12 12
197 Tya Astuti Imran Karim 12 12
198 Auliah Abd. Djafar 12 12
199 Ayu Rosida D. Baso 12 12
200 Delfi 12 12
201 Husna H. Umar 12 12
202 Irma Yanti Dara Yani 12 12
203 Jiilaan Salsabillah Tupong 12 12
204 Rabiah Maulida 12 12
205 Sofiah An`nafsal Azkiyyah 12 12
206 Yuniarti Enga 12 12
207 Ana Qomariah A. Maro 12 12
208 Inang Aulia Rais 12 12
209 Mawahdah Abdullah Lema 12 12
210 Nazwa Ramadhani Junaidin 12 12
211 Ocha Alfiati Tamolung 12 12
212 Rafita Ciciyani Duka 12 12
213 Rani Syahputri Dakadjo 12 12
214 Rawdlotul Jannah Thohir 12 12
215 Ummy Kalsum Muhammad Rivan 12 12
216 Wahyuni Solo 12 12
217 Ananda Fadilah Samah 12 12
218 Inang Naila Mustapa 12 12
219 Muhaimi Abdullah Lema 12 12
220 Mutiah Rahmania Taat Sira 12 12
221 Nasti Sabirin Bahri 12 12
222 Naila Widayanti 12 12
223 Nurhasanah Badu 12 12
224 Putri Kalake 12 12
225 Siti Fauziah Kawaka 12 12
226 Siti Khadijah Kawali 12 12
227 Sri Wahyuni Sogo 12 12
228 Rosmiyah Atiqa 12 12
229 Ade Tri Pratama 12 12
230 Anjani Ibrahim 12 12
231 Bunga Rifanda Aleng 12 12
232 Cindy Aulia Tulimau 12 12
233 Desy Nurbaya 12 12
234 Faizzatul Insiyyah 12 12
235 Farillah Aflah Reza Kou 12 12
236 Ina Maharani Bahrudin 12 12
237 Keisya Laluna Sutio 12 12
238 Nesya Syafira Abdul Nasir 12 12
239 Nurul Ainun Lopa 12 12
240 Puspita Rahma Maharani 12 12
241 Rahmadiani Fandradinda Tupong 12 12
242 Raissa Aadila Lazmi 12 12
243 Risqyka Alya Putri 12 12
244 Siti Fatimah Bain 12 12
245 Syafitri Safrudin 12 12
246 Tiara Safitri Mukhtar 12 12
247 Tiffany Syuaib 12 12
248 Tita Riyanti 12 12
249 Alfi Syahri H. Tahir 12 12
250 Anisah Nawwar Umasugi 12 12
251 Astrid Kinanggi 12 12
252 Astuty R. Djawa 12 12
253 Cahaya Lutfia 12 12
254 Dela Claudya Asa 12 12
255 Dhini Anggraini A. Ramadhani 12 12
256 Fayla Rizkamevia Abdullah 12 12
257 Fitria Ainun Herawati Bay 12 12
258 Maharani Mahmud 12 12
259 Mutiara Nurul Fitra 12 12
260 Nurhabibah S. Basyir 12 12
261 Raina Aaqila Lazmi 12 12
262 Riska Indiani Ola 12 12
263 Siti Aisyah Ola 12 12
264 Sri Indrawati Mou 12 12
265 Umi Rosiyati Rusdi Djadi 12 12
266 Ade Mirani Tangi 12 12
267 Alia Putri Rinjani 12 12
268 Dwi Putri Rabaniyah 12 12
269 Fitriani Pesang 12 12
270 Hastuti Handayani I. Basyir 12 12
271 Jihan Syafitri Kopong 12 12
272 Rabia Usman 12 12
273 Rahmiyati H. Bali 12 12
Siti Aminah A. Kusing 12 12
Sri Wahyuni Akmal Lema 12 12
Risnauly Nur Sasliana Nihan 12 12
274
275
276
 FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

KELAS :X
SEKOLAH : SMKN 01 KALABAHI
PUSKESMAS PEMBINA : KENARILANG
KAB/KOTA : ALOR

TW IV

NO NAMA REMAJA PUTERI NIK Jumlah Jumlah % (Kolm Jumlah % (Kolm

TTD TTD Yang
minggu 5/kolm 4 7/kolm 4
(kolm 16) Didapat x 100) Di minum x 100)
(kolm 17) (kolm 18)

] 2 3 4 5 6 7 8
1 ASTI YANTI BURA 12 12 100% 12 100%
2 AULIA FADILA ABDULLAH 12 12 100% 12 100%
3 FESILIA WILIA LUASE 12 12 100% 12 100%
4 MARIA LUSIA LEONORA LAKA 12 12 100% 12 100%
5 MARTA S. ETIKAMENA 12 12 100% 12 100%
6 MILKA OKO 12 12 100% 12 100%
7 SRI SATRI AHMAD 12 12 100% 12 100%
8 YASINTA YUDITH AIHUA 12 12 100% 12 100%
9 YOHANA ONALISA MAKALMAI 12 12 100% 12 100%
10 HATIJA J. LOBANG 12 12 100% 12 100%
11 HIKMAH AHMAD MALAILA 12 12 100% 12 100%
12 MAYA WASTI PENMANI 12 12 100% 12 100%
13 NURMAN LATA 12 12 100% 12 100%
14 OLIN VIA NANA BULING 12 12 100% 12 100%
15 SEMAYA KRISTIANI LAAN 12 12 100% 12 100%
16 SULVINA INTAN AULU 12 12 100% 12 100%
17 SWARNI NIONI MALIMOU 12 12 100% 12 100%
18 KRISTI ADELIA WAANG 12 12 100% 12 100%
19 RITA YAKOBA SULUWETANG 12 12 100% 12 100%
20 SERLINA MAGDALENA WAANG 12 12 100% 12 100%
21 SITI FITRIYANI MARO 12 12 100% 12 100%

22 SUMARTITIN MELATI DJAHA 12 12 100% 12 100%

23 SUSI SARIYANTI 12 12 100% 12 100%
24 FRANSINA DOLUBANI 12 12 100% 12 100%
25 FRANSINA SOLOKALI 12 12 100% 12 100%
26 IRMAWATI A. SING 12 12 100% 12 100%
27 LINCESANA ATAKARI 12 12 100% 12 100%
28 MANI BELANDINA KOILMO 12 12 100% 12 100%
29 MEGAWATI M. A. MAUDEMANG 12 12 100% 12 100%
30 MONA HISKIA P.LAPE 12 12 100% 12 100%
31 NAZIAH FAUSIAH FUKALANG 12 12 100% 12 100%
32 NURLAILA DURU 12 12 100% 12 100%
33 OKTOVIANA LAPUIMAKUNI 12 12 100% 12 100%
34 PRISAI DALINIA DEMANG 12 12 100% 12 100%
35 PUTRI SAMAWATI TUPONG 12 12 100% 12 100%
36 RINCE RIDA DJEKA 12 12 100% 12 100%
37 RINCE YOHANA ADANG 12 12 100% 12 100%
38 WINA AUSTRIA MOKA 12 12 100% 12 100%
39 YULIANA FRARE 12 12 100% 12 100%
40 YULINDA J. A. ALOPELANG 12 12 100% 12 100%
41 ADRIANTI KRISTIANA BUPANDU 12 12 100% 12 100%
42 ANATNASIA K. SULUWETANG 12 12 100% 12 100%
43 ASNAT MAPKARI 12 12 100% 12 100%
44 BUNG DIANA NATALIA ADANG 12 12 100% 12 100%
45 ELISABET KAMELIA MOU 12 12 100% 12 100%
46 ESTER MARIA MARO 12 12 100% 12 100%
47 FITRIA DUKA LAAN 12 12 100% 12 100%
48 JENI ANDINA MAIL 12 12 100% 12 100%
49 JULIAN LODIA KAFOMAI 12 12 100% 12 100%
50 LAURA TIARA EVELIN PASUTUNG 12 12 100% 12 100%
51 MARTHA DUKA 12 12 100% 12 100%
52 MAYA FLORINCE BAO 12 12 100% 12 100%
53 NERSA NOFI A. FAMANI 12 12 100% 12 100%

54 NIVE M. L. PULINGGOMANG 12 12 100% 12 100%

55 SITI FITRIAH SUHAILI 12 12 100% 12 100%
56 SULASTRI DUKA 12 12 100% 12 100%
57 FILIA MARIANA KAAT 12 12 100% 12 100%
58 INDAH KARTINI KALLA 12 12 100% 12 100%
59 JENIWATI YESI F. OILL BALOL 12 12 100% 12 100%
60 JULAIHA IDRIS 12 12 100% 12 100%
61 KAROLINA BAGESAR 12 12 100% 12 100%
62 LIBERTINA TANG 12 12 100% 12 100%
63 MARTA AMELIA TANG 12 12 100% 12 100%
64 MARTHA HERLOFINA SUMAAPEN 12 12 100% 12 100%
65 MAYA EFELINDA LUKWAKA 12 12 100% 12 100%
66 NOVIA PRAKAMENG 12 12 100% 12 100%
67 SRIAYU LALANG 12 12 100% 12 100%
68 TIRSA RUT LETDE 12 12 100% 12 100%
69 UMMI FARIDA BAIN 12 12 100% 12 100%
70 YOSINA LAHLAU 12 12 100% 12 100%
71 YOVITA UNAB 12 12 100% 12 100%
72 YUSNIA ADE S. ADANG 12 12 100% 12 100%
73 ANGEL SARI OLA 12 12 100% 12 100%
74 ANGGINI BOLANG 12 12 100% 12 100%
75 ASDA AZIS PENI 12 12 100% 12 100%
76 DEBRIANA PLAIKOL 12 12 100% 12 100%
77 HILDA SITRIYANA MAFEA 12 12 100% 12 100%
78 INAHAJI RIANI T. LOBANG 12 12 100% 12 100%
79 KLARANS KORNALIA PESANG 12 12 100% 12 100%
80 LELIANA IMELDA ALELANG 12 12 100% 12 100%
81 MARSELA MASULI 12 12 100% 12 100%
82 MASDI ALFA AMAHALA 12 12 100% 12 100%
83 MERLINDA IIN KARHING 12 12 100% 12 100%
84 NATANIEL ENA BLEGUR 12 12 100% 12 100%
85 VANTICA PUTRI OUW 12 12 100% 12 100%

86 YOHANA AGNES MAIL 12 12 100% 12 100%

87 YUNITA MARIA LAA ULL 12 12 100% 12 100%
88 AGUSTINA WAANG 12 12 100% 12 100%
89 DESIY HARYANI MUKHTAR 12 12 100% 12 100%
90 EMINER MANILETI 12 12 100% 12 100%
91 FARADILA RAHMAD MALENG 12 12 100% 12 100%
92 HERNITA FEBRIYANTY MAIKO 12 12 100% 12 100%
93 JENLIANA MARIA SIR 12 12 100% 12 100%
94 KHOLIDA DUKA 12 12 100% 12 100%
95 LENI ADRIANA JALLA 12 12 100% 12 100%
96 MARIA AFLIANA ALELANG 12 12 100% 12 100%
97 MONICA FEBRIANTI DE JESUS 12 12 100% 12 100%
98 ONCU AMELIA BLEGUR LA 12 12 100% 12 100%
99 SINTIKE FANPULA 12 12 100% 12 100%
100 SRI USWATUN HASANA MANG 12 12 100% 12 100%
101 TRI PUAN S. ADANG 12 12 100% 12 100%
102 WASTI NOFIANA LANGMAU 12 12 100% 12 100%
103 WINDIYATIA 12 12 100% 12 100%
104 YOHANA KAMATA 12 12 100% 12 100%
105 YUYUN BOLING GERIMU 12 12 100% 12 100%
106 DINA F MOUKOLI 12 12 100% 12 100%
107 FITRIA NABILA USMAN 12 12 100% 12 100%
108 HULU MARGARITHA ADANG 12 12 100% 12 100%
109 MARIA PRISKILA LAKA 12 12 100% 12 100%
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : XI
SEKOLAH : SMKN 01 KALABAHI
PUSKESMAS PEMBINA : KENARILANG
KAB/KOTA : ALOR

TW IV

NO NAMA REMAJA PUTERI NIK Jumlah Jumlah % (Kolm Jumlah % (Kolm

TTD TTD Yang
minggu Didapat 5/kolm 4 Di minum 7/kolm 4
(kolm 16) (kolm 17) x 100) (kolm 18) x 100)

] 2 3 4 5 6 7 8
1 Maria Lusitania Lapaimani 12 12 100% 12 100%
2 Andarin ABD. Hamid 12 12 100% 12 100%
3 Asriani Lahiri 12 12 100% 12 100%
4 Ferawati Djuru 12 12 100% 12 100%
5 Givanichya Magdalena Yuli Soge 12 12 100% 12 100%
6 Hartati A Usman 12 12 100% 12 100%
7 Indah Rahmanida Koho 12 12 100% 12 100%
8 Marisa Lily Santi Manek 12 12 100% 12 100%
9 Putryi Wulandari Usman 12 12 100% 12 100%
10 Aprilia Paskarina Wetang 12 12 100% 12 100%
11 Barsilisa Apriani Niron 12 12 100% 12 100%
12 Nur Fadilah Pella 12 12 100% 12 100%
13 Ribka Yunita Lontorin 12 12 100% 12 100%
14 Rut Aprilina Laa 12 12 100% 12 100%
15 Yohana Hana Kudja 12 12 100% 12 100%
16 Zafira Langade 12 12 100% 12 100%
17 Andarin ABD. Hamid 12 12 100% 12 100%
18 Resha Taswin Duru 12 12 100% 12 100%
19 Aderika Junirita Peni 12 12 100% 12 100%

20 Foni Adriani Hamapu 12 12 100% 12 100%

21 Indrahayu Amirudin Syukur 12 12 100% 12 100%
22 Maria Magdalena Maupada 12 12 100% 12 100%
23 Sion Anie Putri Sally 12 12 100% 12 100%
24 Yumina Novita Mau 12 12 100% 12 100%
25 Rosdiana Pasutung 12 12 100% 12 100%
26 Mutmainah Tulung 12 12 100% 12 100%
27 Dorciana Sir 12 12 100% 12 100%
28 Karolina Makanata 12 12 100% 12 100%
29 Merliyayu Atamou 12 12 100% 12 100%
30 Nur'Dianti Besi 12 12 100% 12 100%
31 Penina Suluwetang 12 12 100% 12 100%
32 Sari Astuti Adang 12 12 100% 12 100%
33 Saripa Aleng 12 12 100% 12 100%
34 Supia Margarita Tuang Kalit 12 12 100% 12 100%
35 Vebriyanti Oko 12 12 100% 12 100%
36 Yosefina Fanmani 12 12 100% 12 100%
37 Ade Trisulastri Aramak 12 12 100% 12 100%
38 Yustina Gegung 12 12 100% 12 100%
39 Faradhilla Umaya Adangton 12 12 100% 12 100%
40 Sri Ramadani Eko 12 12 100% 12 100%
41 Halena Lau Kallang 12 12 100% 12 100%
42 Heri Herlina Manimai 12 12 100% 12 100%
43 Ika Saputri Sukiran 12 12 100% 12 100%
44 Imel Lorensah Laan 12 12 100% 12 100%
45 Laurentine R. C. Aloo Lobang 12 12 100% 12 100%
46 Prima Juliana Maniley 12 12 100% 12 100%
47 Rita Yosevina Takalapeta 12 12 100% 12 100%
48 Angela Gajeto 12 12 100% 12 100%
49 Bika Merlina Maro 12 12 100% 12 100%
50 Ertika Mardian Jalla 12 12 100% 12 100%
51 Derlin Hesli Tibalain 12 12 100% 12 100%

52 Erny Yunengsi Duil 12 12 100% 12 100%

53 Leni Dollu 12 12 100% 12 100%
54 Lestari Pebriana Koilal 12 12 100% 12 100%
55 Maria Rosita Sir Bur 12 12 100% 12 100%
56 Meriyana Magang La 12 12 100% 12 100%
57 Murniyati D A Wutun 12 12 100% 12 100%
58 Novita Herlina Blegur 12 12 100% 12 100%
59 Rahel Oupada 12 12 100% 12 100%
60 Tri Ilda 12 12 100% 12 100%
61 Trisanti A. Dallo 12 12 100% 12 100%
62 Welmince Erfin Tande 12 12 100% 12 100%
63 Eufrasia Halenita Nailiu 12 12 100% 12 100%
64 Hasiba Saleh Kadir 12 12 100% 12 100%
 65 Maria Titania Putri Laoere 12 12 100% 12 100%
66 Martha Jenmakani 12 12 100% 12 100%
67 Mone Paulina Mailau 12 12 100% 12 100%
68 Naomi Malbila 12 12 100% 12 100%
69 Ririn Talaen 12 12 100% 12 100%
70 Serlin Kalandena 12 12 100% 12 100%
71 Syamsia Kadir Lekai 12 12 100% 12 100%
72 Yusniati Hasan 12 12 100% 12 100%
73 Daniati Bertha Moling 12 12 100% 12 100%
74 Neta Afliana Belly 12 12 100% 12 100%
75 Nur Wahyuni Usman 12 12 100% 12 100%
76 Valensia Sara Plaituka 12 12 100% 12 100%
77 Alorya Martha Makalbani 12 12 100% 12 100%
78 Desi Merlince Blegur 12 12 100% 12 100%
79 Febriyanti Devi Bako 12 12 100% 12 100%
80 Maria P. Legima 12 12 100% 12 100%
81 Ratih Divarianti Djamaludin 12 12 100% 12 100%

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : XII
SEKOLAH : SMKN 01 KALABAHI
PUSKESMAS PEMBINA : KENARILANG
KAB/KOTA : ALOR

TW IV

NO NAMA REMAJA PUTERI NIK Jumlah Jumlah % (Kolm Jumlah % (Kolm

TTD TTD Yang
minggu 5/kolm 4 7/kolm 4
Didapat Di minum
(kolm 16) (kolm 17) x 100) (kolm 18) x 100)

] 2 3 4 5 6 7 8
1 Nasrawani Kotto 12 12 100% 12 100%
2 Andinba Jahatang 12 12 100% 12 100%
3 Ariance Tulang 12 12 100% 12 100%
4 Dian Destriani 12 12 100% 12 100%
5 Hadija N. Afu 12 12 100% 12 100%
6 Kesia Eri Muliani Maumani 12 12 100% 12 100%
7 Nonita Marlinda Sailana 12 12 100% 12 100%
8 Rahel Tang 12 12 100% 12 100%
9 Ririn Loruni Kilaka 12 12 100% 12 100%
10 Sanu Sarmalinda Toon 12 12 100% 12 100%
11 Siti Salma Lobang 12 12 100% 12 100%
12 Yani Marlince Peni 12 12 100% 12 100%
13 Yuliana Maifa 12 12 100% 12 100%
14 Bui Nita Yohana Illu Dang 12 12 100% 12 100%
15 Catrin Reinhart 12 12 100% 12 100%
16 Laras Hermeni Igal 12 12 100% 12 100%
17 Lisa Elisabet Eryah 12 12 100% 12 100%
18 Lusiana Lodia Karibera 12 12 100% 12 100%
19 Margerita Florentina Tinabila 12 12 100% 12 100%

20 Miss Windisari Letmai 12 12 100% 12 100%

21 Prita Rovinda Aplugi 12 12 100% 12 100%
22 Putri Famau 12 12 100% 12 100%
23 Suliyanti Makanmoy 12 12 100% 12 100%
24 Apri M. Mupada 12 12 100% 12 100%
25 Fitri Amelia Laka 12 12 100% 12 100%
26 Helang Miryam Belly 12 12 100% 12 100%
27 Monika Lalingmau 12 12 100% 12 100%
28 Simpati Ayusetiawati Dol 12 12 100% 12 100%
29 Srifiyanti Karolina Pasutung 12 12 100% 12 100%
30 Agnes Novita Sari Klolly 12 12 100% 12 100%
31 Ani Darlea Djaha 12 12 100% 12 100%
32 Asy Syifa Daing 12 12 100% 12 100%
33 Betrisia Mbembe 12 12 100% 12 100%
34 Florina Tania 12 12 100% 12 100%
35 Insit Djuhria Ibrahi Klakik 12 12 100% 12 100%
36 Lilo Febriana Mang 12 12 100% 12 100%
37 Maar Monika Adang 12 12 100% 12 100%
38 Nila Tantri Dopu 12 12 100% 12 100%
39 Oriance Yuniati Buling 12 12 100% 12 100%
40 Orpa Novita Peni 12 12 100% 12 100%
41 Priska Paskalia Apriani Haan 12 12 100% 12 100%
42 Sri Wahyu Saputri 12 12 100% 12 100%
43 Christin Natalia Ouwpoly 12 12 100% 12 100%
44 Destria Damaiyanti Boti 12 12 100% 12 100%
45 Fransina Labe 12 12 100% 12 100%
46 Heny Mariche A. Hinghar 12 12 100% 12 100%
47 Kristina Welhelmina Koly 12 12 100% 12 100%
48 Maria Megaria Blegur 12 12 100% 12 100%
49 Mariam Gaimau 12 12 100% 12 100%
50 Rahmawati Duka 12 12 100% 12 100%
51 Rosmawati Lata 12 12 100% 12 100%
52 Rut Lakafila 12 12 100% 12 100%
53 Santri Putriwati Ahmad 12 12 100% 12 100%
54 Sarci Sibu 12 12 100% 12 100%
55 Sila Atalia Mary 12 12 100% 12 100%
56 Surya Elisabet Dollu 12 12 100% 12 100%
57 Waode Fatmawati 12 12 100% 12 100%
58 Wehelmina Animau 12 12 100% 12 100%
59 APRIANA MAKDALENA KANDE 12 12 100% 12 100%
60 CHAIRI YANI KEY 12 12 100% 12 100%
61 HARYATI MAKUKU 12 12 100% 12 100%
62 INDRIYANI KIRI 12 12 100% 12 100%
63 JAMILAH H. SONTO 12 12 100% 12 100%
64 MARIAM MERPATI DATEMOLI 12 12 100% 12 100%
65 MARLINA SULUWETANG 12 12 100% 12 100%
66 PUTRI JENEVIA MAIL 12 12 100% 12 100%
67 SILPA PRABILA 12 12 100% 12 100%
68 UMMIYATUM SAWAKA 12 12 100% 12 100%
69 USWATUN H. ABDUL RAHMAN 12 12 100% 12 100%
70 YUNITA ROSALINA MULLE 12 12 100% 12 100%
71 AMELIA YAKOMINA TAKALAPET 12 12 100% 12 100%
72 CHRIHENSA MAURE 12 12 100% 12 100%
73 DEBISRIJUANE LAUPADA 12 12 100% 12 100%
74 FALEY ESI MELISA LOBAN 12 12 100% 12 100%
75 FITRIA KAWIHA 12 12 100% 12 100%
76 HATIJA A. BARA 12 12 100% 12 100%
77 MAGDALENA MALEILEGI 12 12 100% 12 100%
78 MARFAATUN DEMANG 12 12 100% 12 100%
79 MARIAM ILDA BELY 12 12 100% 12 100%
80 MARTA KALLA LUTANG 12 12 100% 12 100%
81 MERWATI BUNGBAIL 12 12 100% 12 100%
82 OMMAYANA M. PADATA 12 12 100% 12 100%
83 YUYUN PLAIKAR 12 12 100% 12 100%

84 Bepang Eoneka Lobang 12 12 100% 12 100%

85 Derosila Duka 12 12 100% 12 100%
86 Ika Nuraini Bakar 12 12 100% 12 100%
87 Mersidiana Beka 12 12 100% 12 100%
88 Nonci Riani Maro 12 12 100% 12 100%
89 Rasyani 12 12 100% 12 100%
90 Ria M. Laka 12 12 100% 12 100%
91 Ribka Mautang 12 12 100% 12 100%
92 Yohana Lupuikoni 12 12 100% 12 100%
Keterangan : Catatan Stok :
* Kolom Jumlah Minggu disi denga n jumlah minggu 1. jumlah TTD Bulan L: Tablet Tanggal
yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW Tersebut 2. jumlah TTD yang di: Tablet Tanggal
* kolom Jumlah ttd yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang dap3. jumlah total stok : Tablet Tanggal
diminum (kode 1) + jumlah TTD yang didapat tapi tidak diminum4. jumlah TTD yang di: 282 Tablet Tanggal
* jumlah TTD yang diminum diidsi dengan jumlah TTD yang dapat 5. jumlah TTD sisa : Tablet Tanggal
* kolonpersentase TTD didapt (%) diisi dengan persentase jumlah tablet yang didapt
terhadap jumlah minggu
* kolom persentase TTD Diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet
diminum terhadap jumlah minggu

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kenarilang Pelaksana Gizi

Mathilda Kaesan Hardiyanti Oramahi

Nip : 196603291990032002
: Tablet Tanggal
: Tablet Tanggal
: Tablet Tanggal
: 282 Tablet Tanggal
: Tablet Tanggal
 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

PUSKESMAS PEMBINA : KENARILANG TRIWULAN : III

KAB/KOTA : ALOR TAHUN : 2019

TW III
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH Jumlah Mendapat TTD Jumlah Minum TTD
SISWI
≤ 50 % 51-80% ≥ 81% ≤ 50 % 51- 80% ≥ 81%
1 SMP N KENARILANG 93 0 0 93 0 0 93

2 SMP N 01 KALABAHI 370 0 6 364 0 6 364

3 SMP N 03 KALABAHI 249 0 2 247 0 2 247
4 SMP PGRI 20 0 0 20 0 0 20
5 SMP COKROAMINOTO 79 0 4 75 0 4 75
6 SMP KRISTEN 01 KALABAHI 58 0 5 53 0 5 53
7 SMP KRISTEN 02 KALABAHI 39 0 0 39 0 0 39
8 SMP KRISTEN 03 KALABAHI 11 0 0 11 0 0 11
9 SMP SANTA JIBRAEL 204 0 1 203 0 1 203
10 SMP N 04 LAWAHING 63 0 3 60 0 3 60
11 SMP YAKINDA 6 0 0 6 0 0 6
12 MTS N KALABAHI 276 0 0 276 0 0 276
13 SMA KRISTEN 01 KALABAHI 393 0 0 393 0 0 393
14 SMA KRISTEN 02 KALABAHI 254 0 1 253 0 1 253
15 SMA PGRI 35 0 0 35 0 0 35
16 SMA N 04 KALABAHI 70 0 0 70 0 0 70
17 SMA N KENARILANG 7 0 0 7 0 0 7
18 SMA N 01 KALABAHI 326 0 6 320 0 6 320
19 SMK N 01 KALABAHI 320 0 5 315 0 5 315
20 SMA SANTA YOSEP 350 0 7 343 0 7 343
21 MAN KALABAHI 445 1 0 444 1 0 444
22 SAM MUHAMMADIYAH 31 0 0 31 0 0 31
23 SMA YAKINDA 22 0 0 22 0 0 22