RSU BINA KASIH

Jl. TB. Simatupang No 148 Nomor RM :…………………………………….......

Sunggal - Medan Nama :……………………………………....... L / P
Tanggal Lahir :……………………………………........
FORMULIR SURVEILANS - A
Cara dirawat : Emergency / Elektif*
Tanggal keluar :
Tempat Dirawat :
Sebab keluar :
Ruang ………………..................tgl………………s/d……………….
Diagnosa akhir :
Ruang ………………..................tgl………………s/d……………….

FAKTOR RESIKO
1. Operasi Jenis Luka : Bersih / Bersih Kontaminasi / Kontaminasi / Kotor*
Tipe Operasi : Terbuka/ Tertutup* Ahli Bedah / Scrub Nurse : /
Lama Operasi : ASA Score : I II III IV V VI
Jenis Operasi : Risk Score :
2. Pemasangan alat 3. Pemakaian antibiotik : Ada/ Tidak ada. Profilaksis/ Pengobatan*
Intra vena cateter perifer : tgl....... s/d...... Nama /jenis obat :
Intra vena cateter sentral : tgl....... s/d…… Pemeriksaan kultur : Darah/ Urine/ Sputum/ Pus luka*
Kateter urine : tgl....... s/d...... Temp :
Ventilasi mekanik : tgl....... s/d...... Hasil Kultur :
4. Infeksi nosokomial yang terjadi : Infeksi luka operasi : Ada Tidak
Bakteremia/sepsis : Ada Tidak Dekubitus : Ada Tidak
VAP : Ada Tidak Plebitis : Ada Tidak
ISK : Ada Tidak Infeksi lain : HIV, HBV, HCV*

VAP: Ventilator Associated Pneumonia, ISK: Infeksi Saluran Kemih, HBV: Hepatitis-B-Virus * coret yg tidak perlu
ASA: American Society of Anesthesiologist.

RSU BINA KASIH

Jl. TB. Simatupang No 148 Nomor RM :…………………………………….......
Sunggal - Medan Nama :……………………………………....... L / P
Tanggal Lahir :……………………………………........
FORMULIR SURVEILANS - A
Cara dirawat : Emergency / Elektif*
Tanggal keluar :
Tempat Dirawat :
Sebab keluar :
Ruang ………………..................tgl………………s/d……………….
Diagnosa akhir :
Ruang ………………..................tgl………………s/d……………….

FAKTOR RESIKO
1. Operasi Jenis Luka : Bersih / Bersih Kontaminasi / Kontaminasi / Kotor*
Tipe Operasi : Terbuka/ Tertutup* Ahli Bedah / Scrub Nurse : /
Lama Operasi : ASA Score : I II III IV V VI
Jenis Operasi : Risk Score :
2. Pemasangan alat 3. Pemakaian antibiotik : Ada/ Tidak ada. Profilaksis/ Pengobatan*
Intra vena cateter perifer : tgl....... s/d...... Nama /jenis obat :
Intra vena cateter sentral : tgl....... s/d…… Pemeriksaan kultur : Darah/ Urine/ Sputum/ Pus luka*
Kateter urine : tgl....... s/d...... Temp :
Ventilasi mekanik : tgl....... s/d...... Hasil Kultur :
4. Infeksi nosokomial yang terjadi : Infeksi luka operasi : Ada Tidak
Bakteremia/sepsis : Ada Tidak Dekubitus : Ada Tidak
VAP : Ada Tidak Plebitis : Ada Tidak
ISK : Ada Tidak Infeksi lain : HIV, HBV, HCV*

VAP: Ventilator Associated Pneumonia, ISK: Infeksi Saluran Kemih, HBV: Hepatitis-B-Virus * coret yg tidak perlu
ASA: American Society of Anesthesiologist.
 RSU BINA KASIH
Jl. TB. Simatupang No 148 Ruang/Unit : ………………..................
Sunggal - Medan Bulan : .................................
FORMULIR SURVEILANS - B Tahun : .................................
Jenis Nomor
Tanggal Nama Umur Dokter Tindakan
Kelamin RM

PASIEN BARU RSU BINA KASIH

RSU BINA KASIH

Jl. TB. Simatupang No 148 Ruang/Unit : ………………..................
Sunggal - Medan Bulan : .................................
FORMULIR SURVEILANS - C Tahun : .................................
 FORMULIR HARIAN DATA PEMAKAIAN PERALATAN MEDIS
Pemakaian alat
Tgl No Nama Kultur Antibiotika Ket
ETT CVL IVL UC

VAP : Ventilator Associated Pneumonia ETT : Endotracheal Tube IVL: Intra Vena Line
CVL : Central Vena Line UC: Urinary Cateter

RSU BINA KASIH

Jl. TB. Simatupang No 148 Ruang/Unit : ………………..................
Sunggal - Medan Bulan : .................................
Tahun : .................................
FORMULIR SURVEILANS - D
 FORMULIR BULANAN DATA PEMAKAIAN ALAT & INFEKSI
Tgl Jlh Px ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

VAP : Ventilator Associated Pneumonia

ETT : Endotracheal Tube
IVL : Intra Vena Line
CVL : Central Vena Line
UC : Urinary Cateter

CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan diklarifikasi oleh IPCLN setiap hari.
2. Setiap tindakan/hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A.
 3. Formulir A ditempatkan dalam status setiap pasien rawat inap. Untuk pasien operasi data tambahan dapat
ditanyakan ke petugas instalasi bedah. ASA Score tanya ke Intensivist. Scrub Nurse = Perawat Instrumen. Infeksi
nosokomial ada atau tidak harus diinspeksi ke bed pasien.
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah ditandatangani oleh KaRu.

Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama.
2. Setelah diisi ditabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan.

Formulir C (harian)
1. Formulir C / formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang bersamaan. Beri tanda ceklis
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D (bulanan).

Formulir D (bulanan)
1. Formulir D (bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari. Beri angka jumlah pasien yang memakai alat
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai denominator.

RSU BINA KASIH MONITORING HAND HYGIENE

Jl. TB. Simatupang No 148
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 1 Tahun : .................................

IPCN IPCLN IPCO

 RUANGAN JLH WASTAFEL JLH HANDSCRAB KETERANGAN

RSU BINA KASIH MONITORING KAMAR JENAZAH

Jl. TB. Simatupang No 148
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 2 Tahun : .................................
IPCN IPCLN IPCO

Warna Tong Sampah Kamar

Bed Jenazah Wastafel Ket
Merah Kuning Hitam Mandi
1

RSU BINA KASIH MONITORING MANAJEMEN

Jl. TB. Simatupang No 148 LOUNDRY DAN LINEN
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 3 Tahun : .................................
IPCN IPCLN IPCO

Tempat Kain Tidak Tempat Kain Penanggung Keterangan

Jlh
Berdarah Berdarah Jawab

RSU BINA KASIH MONITORING PEMBUANGAN

Jl. TB. Simatupang No 148 SAMPAH BENDA TAJAM
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 4 Tahun : .................................
IPCN IPCLN IPCO

Ruangan Jumlah Kardus kuning Keterangan

IGD

OK

LAB

ICU

NICU-PICU

LT 2, Rg Nuri

LT 3, Rg Mawar

LT 4, Rg Melati

LT 5, Rg Cendrawasih

R. Isolasi

K. Jenazah

RSU BINA KASIH MONITORING PEMBUANGAN

Jl. TB. Simatupang No 148
Sunggal - Medan
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 5
SAMPAH INFEKSIUS & CAIRAN TUBUH
Bulan : .................................
Tahun : .................................
IPCN IPCLN IPCO

Warna Tong Sampah

Ruangan Merah Kuning Hitam Keterangan

IGD

OK

LAB

ICU

NICU-PICU

LT 2, Rg Nuri

LT 3, Rg Mawar

LT 4, Rg Melati

LT 5, Rg Cendra

R. Isolasi

K. Jenazah

RSU BINA KASIH MONITORING PENANGANAN PEMBUANGAN

Jl. TB. Simatupang No 148 DARAH DAN KOMPONEN DARAH
Sunggal - Medan
Bulan : .................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 6 Tahun : .................................
IPCN IPCLN IPCO

Warna Tong Sampah

Ruangan Merah Kuning Hitam Keterangan

IGD

OK

LAB

ICU

NICU-PICU

LT 2, Rg Nuri

LT 3, Rg Mawar

LT 4, Rg Melati

LT 5, Rg Cendra

R. Isolasi

RSU BINA KASIH MONITORING PENGGUNAAN

Jl. TB. Simatupang No 148
Sunggal - Medan
Bulan
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 7
Tahun
RUANG ISOLASI
: .................................
: .................................
IPCN IPCLN IPCO

Ruangan Warna Tong Sampah

Merah Kuning Hitam Keterangan

NICU-PICU

LT 2, Rg Nuri

LT 3, Rg Mawar

LT 4, Rg Melati

LT 5, Rg Cendra

ICU

RSU BINA KASIH MONITORING PERALATAN

Jl. TB. Simatupang No 148 KADALUWARSA
Sunggal - Medan
Unit : ..........................................................
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 8 Bulan : ................ Tahun : ................
IPCN IPCLN IPCO

NAMA BARANG SINGLE-USE RE-USE JUMLAH KETERANGAN

RSU BINA KASIH PENCATATAN DAN PELAPORAN

Jl. TB. Simatupang No 148
Sunggal - Medan
TERTUSUK JARUM

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI - 9 Bulan : ................ Tahun : ................

IPCN IPCLN IPCO

TANGGAL NAMA UMUR UNIT KETERANGAN