KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

Data Orangtua

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Suku :

Data Balita

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Tanggal lahir :

Alamat :

BB :

TB :
Petunjuk Pengisian Kuisoner

1. Kuisoner ini terdiri atas serangkaian pernyataan-pernyataan yang telah dilengkapi

dengan tempat untuk menjawab maupun alternatif jawaban yang disediakan.
2. Sebelum mengisi kuisoner responden wajib mengisi data diri secara lengkap pada
lembar yang telah di sediakan.
3. Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah
disediakan.
4. Untuk pengetahuan beri tanda (v) pada jawaban B bila benar, dan S bila jawaban salah.
5. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.

Kuisoner Orangtua Balita

No Item Benar Salah

.
1. ASI eksklusif adalah pemberian hanya ASI saja
pada bayi, tanpa susu /makanan yang lain
2. ASI eksklusif diberikan sampai 6 bulan
3. Yang dimaksud gizi seimbang adalah makanan
yang mengandung zat tenaga, pembangun dan
pengatur
4. Tujuan pemberian makanan pada anak balita gizi
buruk agar kenyang dan dapat tidur nyenyak.
5. Bila anak balita diberi makan telur akan
menyebabkan bisul
6. Gizi buruk merupakan hal yang harus diperhatikan
oleh orangtua
7. Buah-buahan tidak baik untuk anak balita karena
dapat menyebabkan diare
8. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui
pertumbuhan anak balita
9. Balita gizi buruk bila berat badannya pada KMS
dibawah garis merah.
10. Jika berat badan anak balita bulan ini naik
dibandingkan bulan lalu berarti pertumbuhan anak
balita baik
11. Penyabab anak balita kekurangan gizi adalah
karena kurang minum susu formula/susu buatan
12. Pertumbuhan anak balita yang terlambat karena
faktor keturunan
Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang anda anggap paling tepat dan paling sesuai
dengan diri anda.

1. Berapa kali dalam sebulan menimbang balita?

 1 kali setiap bulan
 Tidak terjadwal
2. Berapa kali dalam sehari biasanya balita makan?
 1 kali makan
 2 kali makan
 3 kali makan
3. Apa saja makanan balita yang biasanya dikonsumsi?
 Makanan pokok dan sayur
 Makanan pokok, sayur, dan lauk
 Makanan pokok, sayur, lauk, dan buah
 Makanan pokok, sayur, lauk, buah, dan susu
4. Darimanakah anda biasanya mendapatkkan makanan ?
 Membeli makanan yang sudah jadi di warung/ di pasar
 Diberi tetangga
 Masak sendiri
5. Apakah ada tradisi pemberian makanan pada balita?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, sebutkan apa tradisinya.....................................................................................

6. Apakah dalam mengurus balita diurus sendiri (orang tua) atau diurus orang lain?
 Diurus sendiri
 Diurus anggota keluarga lain
 Diurus oleh orang bukan anggota keluarga
7. Apakah memiliki sarana transportasi yang dapat digunakan orangtua untuk pergi ke
layanan kesehatan?
 Ada
 Tidak ada
Jika ada sebutkan....................................................................................................
8. Berapa jarak dari rumah ke posyandu?
 <500m
  500-1 km
 >1km
9. Apakah anda mendapatkan akses informasi terkait gizi buruk pada balita?
 Ada
 Tidak ada

OBSERVASI

No. Item
 1. Bagaimana ketersedian air bersih dirumah
 Tidak Cukup
 Cukup
2. Apakah dirumah tersedia jamban?
 Ada
 Tidak ada
3. Apa jenis laintai rumah ini?
 Keramik
 Semen
 Kayu
 Lainnya
4. Apakah rajin mencuci peralatan makanan?
 Ya
 Tidak
5. Bagaimana keadaan kebersihan rumah?
 Tidak bersih
 Bersih
6. Bagaimana pencahayaan dirumah?
 Tidak baik
 Baik
7. Apakah ventilasi dirumah sudah memadai ?
 Tidak baik
 Baik

PANDUAN LITERATUR REVIEW

A. KELURAHAN
No. Pertanyaan Jawaban
1. Berapa jumlah rata-rata
 balita dalam satu
keluarga?
2. Apakah ada orangtua
tunggal yang jmerawat
balita?

B. PUSKESMAS/ POSYANDU
No. Pertanyaan Jawaban
1. Berapa usia rata-rata
balita yang mengalami
gizi buruk?
2. Berapa jumlah balita yang
berjenis kelamin laki-laki
dan perempuan?
3. Berapa jumlah balita yang
berjenis kelamin laki-laki
dan perempuan yang
mengalami gizi buruk?
4.
Berapa angka kelahiran
bayi yang ada di daerah
tersebut?
5. Berapa angka kelahiran
bayi yang premature?
6. Berapa data balita yang
mengalami gizi buruk?
 PANDUAN WAWANCARA

A. TOKOH MASYARAKAT (KADER)

1. Apakah penyebab kematian balita terbanyak?
2. Apakah ada balita yang meninggal akibat gizi buruk?
3. Apakah penyebab kematian balita terbanyak?
4. Apakah ada balita yang meninggal akibat gizi buruk?
5. Pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia ?
6. Kapan saja waktu pelayanan kesehatan dilaksanakan?
7. Berapa rata-rata biaya pelayanan kesehatan yang dihabiskan?
8. Apakah masyarakat mampu membayar biaya pelayanan kesehatan?
9. Profesi kesehatan apa yang memberikan pelayanan kesehatan?
10. Berapa jumlah tenaga kesehatan yang tersedia di masing-masing fasilitias
kesehatan?
11. Pelayanan kesehatan seperti apa yang didapatkan oleh warga?
12. Apakah terdapat pelayanan edukasi kesehatan untuk para ibu terkait gizi buruk?
13. Berapa jumlah setiap fasilitas kesehatan yang tersedia?
14. Apakah masyarakat menggunkan pelayanan kesehatan yang tersedia?
15. Apakah ada program perbaikan gizi diwilayah tersebut?
16. Apakah ada bantuan dari pemerintah untuk mengatasi gizi buruk?
17. Apakah masyarakat menggunakan pelayanan kesehatan untuk melakukan screening
anak gizi buruk?
18. Darimana masyarakat mendapatkan informasi seputar kesehatan pada balita dengan
gizi buruk?
19. Apa saja Fasilitas kesehatan apa saja yang dimiliki wilayah tersebut untuk balita gizi
buruk ?
20. Masalah kesehatan apa yang seringkali muncul pada 6 bulan terakhir pada wilayah
tersebut?

B. KEPALA POSYANDU
1. Apa saja sarana dan prasarana yang dimiliki oleh layanan kesehatan ?

C. KEPALA DESA/RT
1. Apakah perbedaan keadaan dahulu dan sekarang di daerah tersebut?
2. Berapa luas daerah wilayah ini?
 3. Apakah di desa terdapat pasar?
4. Berapakah jumlah total balita yang memiliki orang tua pengangguran?
5. Apa jenis pelayanan keamanan yang tersedia di wilayah?
6. Apakah ada program perbaikan gizi diwilayah tersebut?
7. Apakah ada bantuan dari pemerintah untuk mengatasi gizi buruk?
8. Dari mana masyaraka tmendapatkan informasi seputar kesehatan pada balita
dengan gizi buruk?
9. Apa jenis pelayanan keamanan yang tersedia di wilayah?
10. Apa saja sarana pendidikan yang berada di sekitar wilayah ini?
11. Apakah sarana pendidikan yang ada bisa dimanfaatkan oleh seluruh
masyarakat?
12. Berapajumlahtempatrekreasi yang ada?
13. Apakahseringdigunakanatautidak?
14. Apakah letak tempat rekreasi jauh/dekat dengan lingkungan masyarakat?
15. Apa saja fasilitas yang tersedia di tempatrekreasi yang ada?
16. Apakah fasilitas yang tersedia di tempatrekreasiamanuntukdipakaiolehbalita?
17. Apa saja Fasilitas masyarakat yang dimilikiwilayahtersebutuntukbalita?
18. Masalah apa saja yang menjadi faktor resiko gizi buruk di wilayah tersebut ?
19. Bagaimana perasaan masyarakat dengan wilayahnya yang banyak terkena gizi
buruk?

D. ORANGTUA BALITA
1) Berapa kali dalam sehari biasanya balita makan?
a. 1 kali makan
b. 2 kali makan
c. 3 kali makan
2) Apa saja makanan balita yang biasanya dikonsumsi?
3) Apakah makanan balita dimasak sendiri atau membeli?
a. Ya b. Tidak
4) Adakah tradisi tertentu dalam memberi makan balita?
5) Apakah dalam mengurus balita diurus sendiri (orang tua) atau diurus orang lain?
6) Apa sarana transportasi yang digunakan orangtua untuk pergike layanan
kesehatan?
7) Berapa jarak dari rumah ke posyandu dekat atau jauh?
a. <500m
b. 500-1 km
c. >1km
8) Bagaimana anda medapatkan informasi terkait gizi buruk kepada balita?
a. Media Elektronik
b. Kader
c. Penyuluhan kesehatan
9) Apa pendidikan terakhir rata-rata orang tua yang memilikibalita di wilayah ini ?
a. SD
b. SMP
c. SMA
10) Apakah ibu yang memiliki balita memiliki pengetahuan tentang gizi buruk pada
balita?