LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

OLEH:

Andi Nurul Pratiwi Ulki

(14420191050)

CI Institusi CI Lahan
( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM

INDONESIA

2019
A. Konsep Kebutuhan Nyeri

1. Definisi

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah

mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan

bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap

orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah

yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya

(Aziz Alimul, 2006).

2. Etiologi

a. Faktor resiko

1) Nyeri akut

a) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

b) Menunjukkan kerusakan

c) Posisi untuk mengurangi nyeri

d) Muka dengan ekspresi nyeri

e) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)

f) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,

mengeluh)

2) Nyeri kronis

a) Perubahan berat badan

b) Melaporkan secara verbal dan non verbal

c) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus

pada diri sendiri

d) Kelelahan
 e) Perubahan pola tidur

f) Takut cedera

g) Interaksi dengan orang lain menurun

b. Factor predisposisi

1) Trauma

2) Peradangan

3) Trauma psikologis

c. Factor presipitasi

1) Lingkungan

2) Suhu ekstrim

3) Kegiatan

4) Emosi (Asmadi, 2008)

3. Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah

zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik.

Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor

nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus

melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan

sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus

nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif

pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami

nyeri (Wartonah, 2006).

4. Manifestasi Klinis

a. Tanda dan gejala nyeri

1) Gangguam tidur
 2) Posisi menghindari nyeri

3) Gerakan meng hindari nyeri

4) Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5) Perubahan nafsu makan

6) Tekanan darah meningkat

7) Pernafasan meningkat

8) Depresi

b. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh

beberapa hal, di antaranya adalah:

1) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan

hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti

membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi

lingkungan dan pengalaman.

2) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat

subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan

perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.

3) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan

intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang

menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan

toleransi  nyeri  antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis,

gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang

kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan

toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri

yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.

 4) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk

respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah,

cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk

respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi

arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai

budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut,

cemas, usia, dan lain-lain (Muhammad, 2007).

B. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Nyeri

1 Pengkajian
Dalam NANDA, 2015, Nyeri di bedakan menjadi 2, yaitu:
a. Nyeri akut
1) Mengkaji perasaan klien
2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi
nyeri
3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
b. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan
kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan
dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien.
Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T
yaitu
1) P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah
kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.
2) Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul
dan lain-lain.
3) R (Region)
 Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post
operasi,dan lain-lain.
4) S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
5) T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan
berakhir.
c. Respon Nyeri
1) Respon simpatik
a) peningkatan frekuensi pernafasan
b) dilatasi saluran bronkiolus
c) peningkatan frekuensi denyut jantung
d) dilatasi pupil
e) penurunan mobilitas saluran cerna
2) Respon parasimpatik
a) Pucat
b) ketegangan otot
c) penuru nan denyut jantung
d) mual dan muntah
e) kelemahan dan kelelahan
3) Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara
lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian
nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis,
mengerutkan alis.
2 Diagnosa keperawatan (Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia)
a. Gangguan Rasa Nyaman
1) Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospritual, lingkungan dan sosial
2) Penyebab
 a) Gejala penyakit
b) Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c) Ketidak adekuatan sumberdaya (mis. Dukungan finansial,
sosial dan pengetahuan)
d) Kurangnya prifasi
e) Gangguan stimulus lingkungan
f) Efeksamping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
g) Gangguan adaptasi kehamilan
3) Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif
Mengeluh tidak nyaman
b) Objektif
Gelisah
4) Gejala dan tanda minor
a) Subjektif
(1) Mengeluh sulit tidur
(2) Tidak mampu rileks
(3) Mengeluh kedinginan/kepanasan
(4) Merasa gatal
(5) Mengeluh mual
(6) Mengeluh lelah
b) Objektif
(1) Menunjukkan gejala distres
(2) Tampak merintih/menangis
(3) Pola eliminasi berubah
(4) Postur tubuh berubah
(5) Iritabilitas
5) Kondisi klinis terkait
a) Penyakit kronis
b) Keganasan
c) Distres psikologis
 d) kehamilan
b. Nausea
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau
lambung yang dapat mengakibatkan muntah
2) Penyebab
a) Gangguan biokimiawi (mis.uremia, ketoasidosis diabetik)
b) Ganggaun esofagus
c) Distensi lambung
d) Iritasi lambung
e) Gangguan prankeas
f) Peregangan kapsul limpa
g) Tumor terlokalisai (mis. Neuroma akustik, tumor otak
primer atau sekunder, mesastasis tulang di dasar
tengkorak)
h) Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. Keganasan
intraabdomen)
i) Peningktan tekanan intrakranial
j) Penignkatan tekanan intraorbital (mis. Glaukoma)
k) Mapuk perjalan
l) Aroma tidak sedap
m) Rasa makanan/minuman yang tidak enak
n) Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
o) Faktor psikologia (mis. Kecemasan, ketakutan, stress)
p) Efek agen farmakologi
q) Efek toksin
3) Gejala dan tanda mayor
a) Subjektif
(1) Mengeluh mual
(2) Merasa ingin muntah
(3) Tidak berminat makan
 b) Objektif
(tidak tersedia)
4) Gejala dan tanda minor
a) Subjektif
(1) Merasa asam dimulut
(2) Sensasi panas/dingin
(3) Sering menelan
b) Objektif
(1) Saliva meningkat
(2) Pucat
(3) Deaforesis
(4) Takikardia
(5) Pupil dilatasi
5) Kondisi klinis terkait
a) Meningitis
b) Labirinitas
c) Uremia
d) Ketoasidosis diabetik
e) Ulkus peptikum
f) Penyakit esofagus
g) Tumor intraabdomen
h) Penyakit miniere
i) Neuroma akustik
j) Tumor otak
k) Kanker
l) Glaukoma
c. Nyeri akut
1) Defenisi
 Pengelaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat.

2) Penyebab
a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi ( mis. Terbakar, bahan kimia
iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, trauma, latihan
fisik berlebihan)
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subjektif,
pasien mengeluh nyeri
b) Objektif
(1) Tampak meringis
(2) bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari
nyeri)
(3) gelisah
(4) frekuensi nadi meningkat
(5) Sulit tidur.
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Tekanan darah meningkat
(2) pola nafas berubah
(3) nafsu makan berubah
(4) proses berpikir terganggu
(5) menarik diri
(6) berfokus pada diri sendiri
 (7) diaforesis.
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
c) Infeksi
d) Sindrom koroner akut
e) glaukoma
d. Nyeri Kronis
1) Defenisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.
2) Penyebab
a) Kondisi dan muskuloskeletal kronis
b) Kerusakan sistem saraf
c) Penekanan saraf
d) Infiltrasi tumor
e) Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan
reseptor
f) Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
g) Gangguan fungsi metabolik
h) Riwayat posisi kerja statis
i) Peningkatan indeks massa tubuh
j) Kondisi pasca trauma
k) Tekanan emosional
l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis seksual)
m) Riwayat penyalahgunaan obat/zat
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subjektif
 (1) Mengeluh nyeri
(2) merasa depresi (tertekan).
b) Objektif
(1) Tampak meringis,
(2) gelisah
(3) tidak mampu menuntaskan aktivitas.
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subjektif
Merasa takut mengalami cedera berulang.
b) Objektif
(1) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
(2) Waspada
(3) pola tidur berubah
(4) anoreksia, fokus menyempit
(5) berfokus pada diri sendiri.
5) Kondisi klinis terkait
a) Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid)
b) Infeksi
c) Cedera medula spinalis
d) Kondisi paca trauma
e) Tumor
3 Rencana Keperawatan
a. Gangguan Rasa Nyaman
Intervensi Keperawatan Pengaturan Posisi (SIKI,2018):
1. Observasi
a. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar selalu tepat
2. Terapeutik
a. Tempatkan pada matras/tempat tidur yang tepat
b. Tempatkan pada posisi terapeutik
c. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
 d. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
e. Sediakan matras yang kokoh/padat
f. Atur posisi tidur yang disukai
g. Atur posisi yang mengurangi sesak
h. Atur posisi yang meningkatkan drainage
i. Tanggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
j. Berikan bantal yang tepat pada daerah leher
k. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
l. Ubah posisi tiap 2 jam
m. Ubah posisi dengan teknik log roll
3. Edukasi
a. Informasikan saat akan dilakuak perubahan posisi
b. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi.
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi.
b. Nausea
Intervensi keperawatan manajemen mual (SIKI,2018) :
1) Observasi
a) Identifikasi pengalaman mual
b) Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
c) Identfikasi dampak mual pada kualitas hidup
d) Identifikasi factor penyebab mual
e) Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
f) Monitor mual
g) Monitor asupan nutrisi dan kalori
2) Terapeutik
a) Kendalikan lingkungan factor penyebab mual
b) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
c) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 d) Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan
tidak berwarna.
3) Edukasi
a) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
b) Anjurkan sering membersihkan mulut kecuali jika
merangsang mual
c) Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
d) Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiemetik
c. Nyeri akut
Manajemen Nyeri :
Intervensi Keperawatan (SIKI, 2018) :
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Terapeutik
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri( mis.hipnosis,akupresur, terapi musik,terapi pijat,
aromaterapi,terknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau
dingin).
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
a) Mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor
pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
b) Untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
c) Untuk mengurangi rasa nyeri
d) Untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e) Mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan pada pasien.
d. Nyeri kronis
Manajemen Nyeri :
Intervensi Keperawatan (SIKI, 2018) :
5. Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
6. Terapeutik
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri( mis.hipnosis,akupresur, terapi musik,terapi pijat,
aromaterapi,terknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau
dingin).
 b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
7. Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
f) Kolaborasi
b) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
a) Mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor
pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
b) Untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
c) Untuk mengurangi rasa nyeri
d) Untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e) Mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan pada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.2008.Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien.Jakarta : Salemba Medika.

Herlman, T. Heather, dkk.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan  Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Aziz.2006.Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate

Of Elsefer.

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta: EGC

Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar diagnosis keperawatan

Indonesia (SDKI) definisi dan indikator diagnostik. Jakarta selatan : DPP
PPNI.

Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar luaran keperawatan

Indonesia (SLKI). Jakarta selatan : DPP PPNI.

Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar intervensi keperawatan

Indonesia (SIKI). Jakarta selatan : DPP PPNI