PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOMBONG I
Jl.Yos Sudarso Timur No.110 Gombong 54416 Telp. (0287) 471002

CEKLIST SKRENING COVID-19

Nama Pasien : ……….......................................……………….

Umur : ………......................................………………..

JenisKelamin : …………......................................……………..

Alamat : .............................................................................

No. HP : .............................................................................

No Materi pertanyaan Conteng

Ya Tidak
1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam/  
badanpanas
2 Apakah Saudara/ Saudari saat ini batuk-pilek  
3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas  
Jikaterdapat> 2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini  
4 Apakah Saudara/ Saudari pernah kontak pada pasien  
Covid 19
5 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian ke  
LUAR NEGERI
Jika saudara/ saudari berpergian KELUAR NEGERI, conteng Negara Yang Pernah Saudara/
Saudari SINGGAHI ( Conteng )
Korea Selatan , Iran , Jepang, Singapura, Hong Kong , Bahrain,Kuwait,
Thailand , Taiwan , Malaysia , United Arab Emirates (UniEmirat Arab /UEA)
, Irak, Vietnam , Israel , Macau , Lebanon , Oman , Pakistan , Qatar
, India , Filipina , Afghanistan , Nepal , Cambodia , Sri Lanka , Lain-lain
: …………………………….
6 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian di  
DALAM NEGERI
Jika saudara/ saudari berpergian DALAM NEGERI, conteng Kota Yang Pernah Saudara/
Saudari SINGGAHI ( Conteng )
Jakarta , Bandung , Yogyakarta , Solo , Denpasar/ Bali , Bogor ,
Tangerang, Manado , Pontianak , lain lain : ……………………………

Tanggal,
…………………………….

NamaPetugas / TTD

1
nugtjan@mail