FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK STIKes PANTI WALUYA

Asuhan Keperawatan Pada Tn/Ny/ …..... dengan ………………………….

Di Ruang …………........ Rumah Sakit...................................

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :
Status Kesehatan Saat Ini :
Keluhan utama (sekarang) : (PQRST)

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. PENGKAJIAN DASAR
a. Kesadaran :
……………………..…………………………………………
b. Pulse :
…………………………………………..……………………
c. Respirasi :
…………………………………………..……………………
d. Temperature:
………………………………………………………………...
e. Tekanan Darah :
………………………………………………………………
f. Berat badan & Tinggi badan :
………………………………………………………………
g. Pola Istirahat Tidur
………………………………………………………………
3. SISTEM PERSYARAFAN
a. Kesimetrisan raut wajah :
……………………………………………………………
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
a. Menjadi senile …………………...……………
b. Daya ingat menurun atau melemah …………………...……………

c. Mata :
Pergerakan ……………………………......
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) …………………………….......
Adanya katarak …………………...……………

d. Pupil :
Miosis / Midriasih ……………………..……………………
 e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
 Lihat, dengar, bau, rasa, sentuh : ………………………..…………..........
f. Ketajaman pendengaran
1) Apakah menggunakan alat bantu dengar
………………………………………………………
1) Tinitus
……………………………………………………….
2) Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
…………………………………………………….....
g. Adanya rasa sakit atau nyeri
…………………………………………………………

4. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi periper, warna dan kehangatan
………………………………………………….................

b. Auskultasi denyut nadi apical

..…………………………………………………………...
c. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis
…………………………………………………………......
d. Pusing (Dizziness)
.………………………………………………………….....
e. Sakit (Painting)
……………………………………………………………...
f. Edema
..……………………………………………………………

5. SISTEM GASTROINTESTIAL
a. Status Gizi
……………………………………………………………...
b. Pemasukan Diet
……………………………………………………………
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
…………………………………………………………….
d. Mengunyah, menelan
……………………………………………………………
e. Keadaan gigi, rahang rongga mulut
………………………………………………….............
f. Auskultasi bising usus
………………………………………………………….
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
………………………………………………………….
h. Apakah ada konsripasi (sembelit), diare.........................

6. SISTEM GENITOURINARI
a. Urin : warna dan bau.......................................................
b. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
…………………………………………………………
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
…………………………………………………………
1
 d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
…………………………………………………………
e. Disuria
…………………………………………………….......
f. Seksualaiti
a. Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
………………………………………………………
b. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual
…………………………………………………………

7. SISTEM KULIT
a. Kulit
1) Temperatur, tingkat kelembaban
………………………………………………………….
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
………………………………………………………….
3) Turgor (kekenyalan kulit)
………………………………………………………….
4) Perubahan pigmen
…………………………………………………….........
b. Adanya jaringan perut
………………………………………………………………
c. Keadaan kuku
……………………………………………………………....
d. Keadaan rambut
……………………………………………………………....
e. Adanya gangguan-gangguan umum
………………………………………………………………

8. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur
1) Atrofi otot
…………………………………………………………
2) Mengecilkan tendo
…………………………………………………………
3) Ketidak adekuatnya gerakan sendi
…………………………………………………………
b. Tingkat Mobilisasi
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
…………………………………………………………
2) Keterbatasan gerak
…………………………………………………………
3) Kekuatan otot
………………………………………………………...
4) Kemampuan melangkah atau berjalan
…………………………………………………………
c. Gerakan sendi
………………………………………………………………
d. Paralisis
………………………………………………………………
e. Kifosis
2
 ……………………………………………………………....

9. PSIKOSOSIAL
a. Komunikasi dengan orang lain
…………………………………………………………
b. Hubungan dengan orang lain
………………………………………………………….
c. Peran dalam kelompok
………………………………………………………….
d. Kesedihan yang dirasakan
………………………………………………………….
e. Stabilitas emosi
………………………………………………………….
f. Perhatian dari keluarga
………………………………………………………….
g. Perlakuan yang salah dalam kelompok
………………………………………………………….

10. Hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Normal

11. Terapi
Nama & Dosis Obat Rute Pemberian Fungsi Obat

Nama Obat (........mg) ____x____ tab/amp/flc

(PO/IV/IM/IC/SC)

Misal:
Ceftriaxone 1 gr 3x1 flc (IV) Antibiotik
spektrum luas

B. Analisa Data
Nama : .......................................No Register : ...........................................
Umur : ...................................... Diagnosa Medis: ......................................

Tgl. Data Masalah Etiologi

3
A. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Nama : .......................................No Register : ...........................................
Umur : .......................................Diagnosa Medis: ......................................

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

B. Rencana Keperawatan
Nama : .......................................No Register : ...........................................
Umur : .......................................Diagnosa Medis: ......................................

No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx

C. Implementasi Keperawatan
Nama : ........................................No Register : ...........................................
Umur : .......................................Diagnosa Medis: ......................................

Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda

(Jam) Dx Tangan

4
D. Evaluasi
Nama : ........................................No Register : ...........................................
Umur : .......................................Diagnosa Medis: ......................................

Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda

(Jam) Dx Tangan
S:

O:

A:

P: